Причины, признаки, симптомы и лечение рака желудка

Автор: врач-онколог, хирург
Быков Евгений Павлович

Что такое рак желудка?

Рак желудка – это злокачественное перерождение клеток желудочного эпителия. В болезнь 71-95% случаев ассоциируется с поражением стенок желудка бактериями Helicobacter Pylori и относится к распространённым онкологическим заболеваниям людей в возрасте от 50 до 70 лет. У мужчин рак желудка диагностируется на 10-20% чаще, чем у женщин того же возраста.

Эпидемиология

В структуре онкозаболеваний России рак желудка занимает лидирующие позиции вместе со злокачественными поражениями лёгкого, молочной железы, толстого отдела кишечника и кожи.

Уровень заболеваемости составляет 17-19 человек на 100 тысяч жителей России в год. По отдельным сведениям он достигает 30 человек на 100 тысяч населения. Продолжительность доклинического периода болезни – от 11 месяцев до 6 лет.

Отмечается географическая разнородность частоты заболеваемости в мировом масштабе:

• Высокий уровень – Россия, Япония, Южная Корея, Финляндия, Чили, Бразилия, Колумбия, Исландия.

• Низкий уровень – Западная Европа, США, Канада, Австралия, Индонезия.

Дебют рака желудка ассоциируется с H. Pylori и предшествующими патологиями: дисплазией слизистых оболочек, язвенной болезнью, полипами на стенках желудка, гастритами и другими заболеваниями. Безусловно, доказано негативное влияние курения и крепкого алкоголя на организм, а также регулярного употребления пищевых красителей, ароматизаторов и усилителей вкуса.

В странах с высоким уровнем медицинского обслуживания онкозаболевания выявляют на ранних стадиях, поэтому статистика смертности выглядит вполне оптимистично. Пятилетняя выживаемость больных раком желудка в Японии при условии ранней диагностики составляет около 70-90%.

Сколько живут с раком желудка?

Больные раком желудка мужчины живут в среднем на 12 лет, а женщины на 15 лет меньше сверстников.

В России структура выявления и выживаемость больных выглядит следующим образом:

• I стадию заболевания определяют у 10-20% пациентов, выживаемость в течение пяти лет – 60-80%;

• II-III стадию с поражением региональных лимфоузлов определяют у 30% пациентов, выживаемость в течение пяти лет колеблется на уровне 15-45%;

• IV стадию с метастазами в соседние органы диагностируют у 50% заболевших, выживаемость в течение пяти лет составляет не более 5-7%.

Предпринимаются активные попытки создания систем объективного прогнозирования исхода болезни. В качестве иммуногистохимических маркеров этой формы онкологи используют различные ферментные системы, в том числе ММР-9. Метод находит применение в клинической онкологии с целью определения возможности хирургического лечения.

По теме: Как уменьшить риск развития рака в 2 раза?

Симптомы рака желудка

Заболевание длительно не проявляется клиническими признаками.

Основные диагностические ошибки связаны с симптомами, делающими рак желудка похожим на неонкологические патологии сердца или желудочно-кишечного тракта:

• Сходные с заболеваниями сердца. Локализация опухоли в кардиальной части желудка сопровождается загрудинными болями (стенокардия), особенно на фоне высокого артериального давления у людей после пятидесяти лет.

• Сходные с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Локализация опухоли ближе к кишечной части желудка проявляется признаками, напоминающими гастрит, язвенную болезнь, панкреатит, холецистит. Все эти болезни проявляются болями в области живота, рвотой и желудочным кровотечением.

Ошибочный диагноз может длительное время скрывать основное заболевание. Тем более что кардиолог и гастроэнтеролог при углубленном обследовании обычно находят множественные отклонения у больных солидного возраста, при этом явных признаков онкологии нет.

Врача, ведущего больного, должно насторожить:

• Отсутствие эффекта после курса лечения;

• Наличие у больного в анамнезе хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Пациента и врача должны также озаботить субъективные ощущения (не менее двух-трёх), указывающие на признаки малого рака желудка:

• Постоянный дискомфорт в области живота (переполнение, тяжесть);

• Затруднённое глотание пищи, загрудинная боль, которая отдаёт в спину;

• Боль, не унимающаяся после приёма пищи и не снимаемая приёмом лекарственных средств;

• Утомляемость и хроническая слабость после минимальной физической нагрузки;

• Быстрая потеря веса (на 10-20 кг за 6 месяцев при массе тела 80-90 кг) и снижение аппетита;

• Отвращение к мясным блюдам, ранее не наблюдавшаяся разборчивость в еде;

• Быстрое насыщение минимальным количеством пищи.

На основании клинических исследований установлены закономерности появления признаков заболевания (одновременно не менее двух-трёх из нижеследующих), которые в дальнейшем идентифицируются как признаки онкологии, а именно:

• Боли в центральной области эпигастрия, об этом сообщают около 60% пациентов;

• Прогрессирующее снижение массы тела, сообщает около 50% пациентов;

• Тошнота и рвота после приёма пища – около 40% пациентов;

• Тошнота и рвота с кровью – около 25%;

• Бледность слизистых оболочек – около 40%.

Клиническая симптоматика имеет некоторые отличия в зависимости от локализации опухоли в верхней, средней и нижней части желудка:

• Поражение верхней части желудка проявляется кардиологической симптоматикой (боль в области сердца), а также затруднениями при глотании, вплоть до невозможности принимать пищу. Развивается обезвоживание, грозящее синдромом диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС-синдром). Также опасно белковое голодание, которое усугубляет нарушения азотистого обмена и приводит к критическому уровню недоокисленных веществ в крови.

• Поражение средней части желудка проявляется желудочными кровотечениями и развитием анемии. В этой зоне расположены крупные сосуды. Скрытое кровотечение определяется простыми лабораторными методами, а массивное кровотечение определяется изменением консистенции и цвета кала – он становится чёрным и дегтеобразным. Боль чаще всего связывана с вовлечением в канцерогенез поджелудочной железы. Другие симптомы носят общий характер.

• Поражение нижней части желудка проявляется диспепсией (поносом, запором, рвотой и желудочными болями), отрыжкой с запахом тухлых яиц.

Самые первые симптомы рака желудка

На первые признаки следует обращать внимание задолго до симптомов, характеризующих III-IV стадии рака желудка. Выявление заболевания на последних стадиях – это почти приговор больному.

Следует связывать с предраковыми заболеваниями следующие патологии:

• Хронический (атрофический) гастрит, независимо от причин, характеризуется едиными признаками, хорошо выявляемыми при клиническом обследовании больного – это тошнота и рвота.

• Язва желудка, независимо от вариантов, проявляется желудочным кровотечением в виде кровавой рвоты, массивными или скрытыми кровопотерями при дефекациях, постоянными или периодическими болями в области желудка. Для язвенной болезни характерны сезонные обострения и успешное снятие болей приёмом лекарств.

• Полипы стенок желудка, в том числе крупные (аденоматозные) и мелкие (гиперпластические). Ранние стадии протекают субклинически, доброкачественные новообразования при травматизации кровоточат. К малигнизации склонны полипы, расположенные начальном отделе желудка.

• Дисплазии, метаплазии. Все стадии клеточной атипии (дисплазии) вплоть до последней IV стадии (рак in situ) выявляются преимущественно лабораторными методами при цитологическом и гистологическом исследовании. На последних стадиях диагностируют расстройства пищеварения, тошноту и рвоту.

Рвота при раке желудка

Немотивированная, на первый взгляд, рвота может указывать на ранние признаки онкологии. Диагностическое значение имеет рвота в сочетании с другими признаками.

Рвотный рефлекс может быть спровоцирован:

• Сужением пищеварительной трубки развившейся опухолью, создающей препятствие продвижению пищи (имеет диагностическое значение на поздних стадиях);

• Раздражением рецепторов рвотного центра при химическом и механическом воздействии продуктов патогенеза (имеет большое диагностическое значение, в том числе на ранних стадиях).

В первом случае пища выбрасывается наружу непосредственно после приёма еды. Рвотные массы содержат проглоченную пищу без признаков расщепления её желудочным соком. Сопутствующими симптомами, указывающими на рак пищеварительной трубки, являются резкое похудение, бледность слизистых оболочек, а также изменения стенок желудка на клеточном уровне. Рвоту непереваренной пищей наблюдают при интоксикациях в непродолжительный период времени. Но если она ассоциирована с раком желудка, то проявляется в течение длительного времени.

Во-втором случае при раздражении рвотного центра рвота наступает независимо от приёма пищи. Чаще всего она связана с интоксикацией организма продуктами канцерогенеза.

При однократном спазме рвота содержит полупереваренное, при многократном – жидкое содержимое:

• Желтого цвета (желчные протоки в норме);

• Светлого цвета (непроходимость протоков, возможно метастазирование в печень);

• Прожилки или сгустки тёмно-красного цвета (повреждение кровеносных сосудов).

Рвота и рак точно имеют связь при наличии двух-трёх дополнительных признаков поражения пищеварительного тракта.

Кровь при раке желудка

Изменения наблюдают в кале (в виде мелены – так называемый ''смородиновый кисель''), а также в рвотных массах. Не всегда желудочное кровотечение имеет связь с онкологическим заболеванием. Сочетание кровотечения и малых признаков рака желудка (см. выше) значительно повышает вероятность связи с основным заболеванием.

Признаки желудочного кровотечения:

• Рвотные массы имеют темную окраску и не пенятся, это отличает кровь из желудка от лёгочного кровотечения;

• Кал из-за свернувшейся крови имеет чёрный цвет, консистенция жидкая, запах зловонный, выделяется малыми порциями.

Причины рака желудка

Трансформация нормальных клеток в злокачественные – это многоэтапная цепочка событий.

Ниже приведено упрощённое видение канцерогенеза и поэтапное включение разнообразных причин:

• Стимуляция и накопление мутаций под влиянием внешних и/или внутренних канцерогенов;

• Развитие предраковых заболеваний в стенках желудка (хронические гастриты, язвенная болезнь, доброкачественные неопластические образования);

• Стимуляция развития онкологии на фоне предрака и воздействия канцерогенов .

Первый этап

Чтобы произошли мутации, необходимо канцерогенное воздействие на эпителий желудка.

Внешние канцерогены (преимущественно пища и напитки), в том числе:

• Избыточное регулярное употребление поваренной соли, пищевых добавок с маркировкой «Е». Например, мясные продукты и деликатесы, в которые всегда (предусмотрено технологией) добавляют нитрат натрия Е251 для придания мясу красного цвета, глутамат натрия или Е261 для улучшения вкуса. Способствуют раку желудка также копчёные, острые, маринованные, консервированные и жареные продукты, крепкий алкоголь, курение табака, употребление лекарств (аспирин, гормоны);

• Недополучение аскорбиновой кислоты (витамина С), который нормализует уровень и качество соляной кислоты, снижает кровоточивость, тем самым препятствуя развитию первичных нарушений в стенках желудка. Губительно влияет также низкий уровень витамина Е (токоферола), который регулирует резистентность слизистых оболочек, бета-каротина и некоторых макро и микроэлементов.

Внутренние канцерогены (инфекционные, наследственные, иммунные факторы), в том числе:

• Инфекционные – негативное влияние Helicobacter pylori, микрококков, стрепто- и стафилококков, грибков рода Candida, вируса Эпштейна-Барра. Участие последнего в качестве причины рака желудка безусловно доказано обнаружением герпес-маркеров в опухолевых клетках некоторых видов опухолей;

• Наследственные – доказано, что заболеваемость отдельными формами рака на 20% выше у лиц, наследующих А(II) группу крови. Подтверждена также наследственная передача низкого уровня гена под названием Е-кадхерин – это белок эпителия, который в нормальных условиях подавляет рост опухолевых клеток;

• Иммунные – понижение резистентности эпителия из-за недостатка иммуноглобулина (Ig) А в стенке слизистых оболочек. Влияние аутоиммунных процессов на формирование рака также доказано.

Второй этап

Включает в себя развитие заболеваний, предшествующих раку, в том числе:

• Хронических гастритов;

• Язвы желудка;

• Полипов стенок желудка;

• Резекции желудка и других операций на желудке;

• Дисплазии и метаплазии стенок желудка.

Заболевания могут развиваться без участия канцерогенов, тогда патогенез ограничивается доброкачественным течением. В случае их воздействия заболевание трансформируется в злокачественное.

Третий этап

Непосредственно канцерогенез запускается при сочетании двух вышеуказанных факторов и неизвестных дополнительных причин. Глубинные механизмы трансформации нормальных клеток в злокачественные до конца не изучены. Однако известно, что практически в 100% случаев раку желудка предшествуют инфицирование H. Pylori, повреждения стенок желудка и безусловное участие канцерогенов.

Стадии рака желудка

Обозначение первичной опухоли – Т с добавлением цифр от 1 до 4 и малых прописных букв (а, б) для описания деталей канцерогенеза, происходящего в первичной опухоли. Обозначение поражения регионарных лимфатических узлов – N с добавлением цифр от 0 до 3 и малых прописных букв (а, б). Для обозначения отдалённых метастазов используют латинскую букву – М и цифры – 0, 1 для обозначения отсутствия или наличия отдалённых метастазов.

1 стадия рака желудка

1 стадия может быть зашифрована в трёх вариантах, а именно:

• стадия 1А ( Т₁ N₀ M₀ ), первичная опухоль первой стадии, прорастает в слизистый и подслизистый слой, без поражения лимфоузлов и отдалённых метастазов;

• стадия 1В, вариант 1 ( Т₁ N₁ M₀ ), первичная опухоль прорастает в слизистый и подслизистый слой, метастазы в одном-шести регионарных лимфоузлах, отдалённые метастазы отсутствуют;

• стадия 1 В, вариант 2 (Т_2а/b N₀ M₀), первичная опухоль проросла в мышечный и подсерозный слой, поражения лимфоузлов и отдалённых метастазов не наблюдается.

2 стадия рака желудка

2 стадия может быть зашифрована в трёх вариантах, а именно:

• (Т₁ N₂ M₀), первичная опухоль прорастает в слизистый и подслизистый слой, происходит вовлечение 7-15 регионарных лимфоузлов, отдалённые метастазы отсутствуют;

• (Т_2а/b N₁ M₀), первичная опухоль в мышечном и подсерозном слое, диагностируется вовлечение 1-6 региональных лимфоузлов и отсутствие отдалённых метастазов;

• (Т₃ N₀ M₀), первичная опухоль находится в серозной оболочке и висцеральной стенке без вовлечения соседних органов, поражения регионарных лимфоузлов и отдалённые метастазы не наблюдаются.

3 стадия рака желудка

3 стадия может быть зашифрована в четырёх вариантах, а именно:

• Стадия IIIА, вариант 1 (Т_2а/b N₂ M₀), что означает вовлечение в патогенез мышечного и подсерозного слоя стенки желудка, поражение 7-15 регионарных лимфоузлов и отсутствие отдалённых метастазов;

• Стадия IIIА, вариант 2 (Т₃ N₁ M₀ ), означает повреждение всех слоёв серозной оболочки желудка без вовлечения соседних органов, поражение 1-6 регионарных лимфоузлов и отсутствие отдалённых метастазов;

• Стадия IIIА, вариант 3 (Т₄ N₀ M₀ ), опухоль распространилась на соседние органы при отсутствии поражения региональных лимфоузлов и без отдалённых метастазов;

• Стадия IIIВ, (Т₃ N₂ M_{0 )}, повреждение всех слоёв серозной оболочки, поражение 7-15 регионарных лимфоузлов, отсутствие отдалённых метастазов;

4 стадия рака желудка

4 стадия может быть зашифрована в трёх основных вариантах, а именно:

• (Т₄ N_1, N_2, N_3, M₀ ), распространение опухоли на соседние органы, поражение регионарных лимфоузлов (1-6 ) –N₁, или (7-15) – N_2, или (более 15) – N₃, отсутствие отдалённых метастазов;

• (Т₁ T₂ T₃, N₃ M₀ ), поражение слизистого и подслизистого слоя – Т₁ или поражение мышечного и подсерозного слоя – T₂ или поражение всех слоёв серозной оболочки, поражение более 15 региональных лимфоузлов, отсутствие отдалённых метастазов;

• (Т_любая, N_любая, M₁), первичная опухоль различных вариантов роста, также любые варианты поражения региональных лимфоузлов и обязательное наличие отдалённых метастазов.

По теме: Ликопин снижает риск развития рака желудочно-кишечного тракта на 34%

Неоперабельный рак желудка с метастазами

Так обозначают стадию заболевания, при которой невозможно или нецелесообразно применять методы хирургического удаления (резекции) части желудка и лимфатических узлов с целью прекращения заболевания. К неоперабельным случаям не относят паллиативные операции с целью облегчения состояния больного.

Неоперабельный рак может быть:

• Местно-распространённым, когда повреждена значительная часть желудка или множественные повреждения расположены мозаично и задевают жизненно важные части организма (крупные сосуды, нервные узлы), клетки распространяются лимфогенно, контактно или имплантационно;

• Метастатическим, когда выявляются поражения отдалённых органов, обычно это печень, лёгкие, надпочечники, кости и подкожная клетчатка. Раковые клетки распространяются по кровеносному руслу.

Наиболее позитивные результаты наблюдаются при радикальной лучевой терапии местно-распространённых процессов. По некоторым данным продолжительность жизни после проведения курса комбинированного лечения может быть увеличена до 20-24 месяцев. При этом осложнения от воздействия ионизирующего излучения значительно ниже терапевтического эффекта, и больной получает шанс продлить жизнь при отсутствии болей. К сожалению, гарантировать большее в условиях современной медицины невозможно.

Основные пути метастазирования проходят по лимфатической системе, поэтому вторичные новообразования и наиболее значимые метастазы обнаруживают, в первую очередь, в лимфоузлах.

Метастазы рака желудка:

• В параректальной клетчатке или в пространстве возле прямой кишки – Шницлера;

• В области пупка – сестры Мари Жозеф;

• В левой надключичной области – Вирхова;

• В области яичников – Круккенберга.

Указанные вторичные опухоли являются свидетельством запущенных стадий болезни, когда лечебная стратегия и тактика выбирается индивидуально и, чаще всего, носит паллиативный характер, то есть, направлена на повышение качества жизни больного.

По теме: Иммунитет на 243% - новое поколение иммуномодулирующих средств

Виды рака желудка

Рак желудка разделяется по месту локализации и способам распространения – это может быть, например, выдавливание окружающие ткани или наоборот, инфильтрация в окружающие ткани. Существенное влияние на патогенез оказывают гистологические формы рака: диффузные или полипообразные.

Перстневидноклеточный рак желудка

Диагностируется при цитологическом и гистологическом исследовании. Это разновидность диффузного рака. изменённый участок состоит из плоских перстневидных клеток. Болезнь отличается агрессивным течением.

Гистохимическими исследованиями установлена гормональная природа этой опухоли. В тканях новообразования у женщин обнаруживают повышение уровня эстрогенов, а у мужчин – тестостерона.

Отличительная особенность этого вида заболевания:

• Преобладание женщин в структуре больных. Количество больных женщин – 55%, мужчин – 45%. Соотношение может меняться, однако закономерность подтверждена многочисленными исследованиями;

• Пики заболеваемости в возрастных промежутках от 40 до 50 лет и 60-70 лет. В иных интервалах жизни такой рак диагностируется достоверно ниже;

• В структуре больных преобладают люди с группой крови А(II) – около 45%, с другими вариантами групп крови существенно ниже.

• Не установлена зависимость дебюта заболевания от наличия предшествующих вредных привычек (употребление алкоголя, солёной, копченой, маринованной пищи) и экзогенных факторов (работа с излучением, на химическом производстве).

• Этот вид рака желудка чаще обнаруживается у городских жителей.

Инфильтративный рак желудка

Морфологическая форма карциномы, без чёткого выделения границ новообразования. Рост злокачественных клеток происходит преимущественно в толщу стенки желудка.

Особенности заболевания:

• Может встречаться у относительно молодых людей, заметна наследственная предрасположенность;

• Мелкие очаги роста онкоклеток обнаруживаются на расстоянии 5-7 см друг от друга;

• Это одна из наиболее злокачественных форм рака, часто даёт метастазы;

• Патогенез клинической стадии сопровождается симптоматикой, связанной с диспепсическими явлениями (хроническая рвота, нарушение перистальтики);

• На последних стадиях опухоль определяется в виде плотного камнеподобного образования, желудок уменьшается в размерах.

Низкодифференцированный рак желудка

Нормальные клетки эпителия обновляются с высокой скоростью, примерно через 3-4 дня поколение полностью сменяется. Высокая скорость обновления – важный фактор появления дефектов.

Высокая скорость воспроизводства низкодифференцированных клеток лежит в основе агрессивности патогенеза рака. Низкодифференцированный рак желудка является формой аденокарциномы желудка, состоящей из стволовых клеток.

Особенности заболевания:

• Высокая скорость роста, развитие воспалительных и некротических очагов вокруг опухоли;

• Невозможность определить тип изменений скрытое развитие канцерогенеза в толще стенки желудка;

• Отсутствие чётких границ опухоли, рост происходит по типу диффузного пропитывания стенок желудка;

• Быстрое образование метастазов в регионарных лимфоузлах и отдалённых органах: метастазирование достигает 90% всех случаев низкодифференцированного онкогенеза.

Диагностика рака желудка

Особое значение для раннего выявления заболевания имеет онконастороженность и внимательность врача общей практики. Диагностика проводится поэтапно и включает в себя физикальные, инструментальные и лабораторные методы.

1. Физикальные методы

Диагностика начинается с клинического осмотра, пальпации и аускультации.

На ранних стадиях рака желудка она позволяет идентифицировать отдалённые признаки заболевания по состоянию кожного покрова, цвету, влажности, температуре, болезненности, в том числе в области живота.

При аускультации сердца боль в области груди – частая жалоба больного. Следует исключить шумы стеноза и плеска, не характерные для патологий сердечно-сосудистой системы. При пальпации брюшной стенки на ранних стадиях заболевания изменения отсутствуют, а на поздних можно обнаружить уплотнения под кожей в области эпигастрия.

2. Инструментальные методы

Используются методы контрастной рентгенодиагностики, а также эндоскопия.

Рентгенодиагностика. Является косвенным методом, помогает быстро определить наличие патологии по характеру рентгеновской тени.

Врач-рентгенолог принимает во внимание следующие изменения на негативном снимке, где плотное – это светлые участки, а рыхлое – это темные участки:

• Локальное изменение (утолщение, складчатость) стенки;

• Дефекты разной величины в виде наполненных участков на контуре внутренней стенки при полиповидных формах рака желудка;

• Уплотнения, снижение эластичности ткани желудка;

• Ниши с зоной инфильтрации и складчатость стенок слизистых оболочек;

• Деформации в виде оттеснения участков стенок вокруг опухоли или пропитывания тканей стенок желудка;

• Снижение перистальтики (определяется не всеми методами).

Современные методы рентгенодиагностики позволяют косвенно, по характеру затемнений, выявить до 85% изменений стенок желудка. Более ценный метод диагностики онкологи желудка – эндоскопия.

Гастроэндоскопия

Ценность повышается при получении биоптата из различных участков стенки желудка для гистологического и цитологического исследования. Цветная визуализация стенок органа помогает выявить минимальные отклонения от нормы по характеру цвета внутренних стенок, толщине складок, наличию перистальтики желудка и очагов кровоточивости, по форме дефекта стенки (приподнятый, подрытый, углубленный).

Модификации гастроэндоскопии:

• Окрашивание помогает определить участки метаплазии и других ранних патологий, не видимых невооружённым глазом;

• Обработка препаратами, избирательно накапливающимися в клетках опухоли, при лазерной подсветке помогает определить изменённый участок по флуоресценции;

• Эндоскопия с насадками для оптического увеличения помогает определить изменения стенок желудка на клеточном уровне;

• Эндоскопы с ультразвуковыми насадками – сочетание метода УЗИ и визуализации;

• Относительно новый метод – введение в желудок неуправляемой видеокапсулы, которая в режиме реального времени показывает обзорную не прицельную картинку стенки желудка.

Недостатки эндоскопии:

• Неприятные ощущения у пациента при заглатывании трубки относительно большого диаметра. Обычно это сопровождается рефлекторным рвотным рефлексом, который предотвращают с помощью лекарственных препаратов (деприван, церукал);

• Сложность дифференциации доброкачественных и злокачественных образований.

Поэтому эндоскопию обычно сочетают с электрокоагуляцией новообразований на стенках желудка.

Морфологический метод

На основании гистологического и цитологического исследования в лаборатории с высокой степенью достоверности определяется гистологический тип опухоли. Общая закономерность: опухоли, расположенные ближе к кардиальной части (вход в желудок), с большей вероятностью обладают свойствами злокачественности.

3. Дополнительные методы

УЗИ-диагностика. Проводят в трёх основных вариантах:

• Снаружи, через брюшную стенку;

• Снаружи, после заполнения желудка дегазированной жидкостью;

• Изнутри, с помощью эндоскопического зонда.

Лапароскопия – второй дополнительный метод диагностики рака желудка. Эту методику используют для определения операбельности опухоли и наличия метастаз. Лабораторное исследование биологических жидкостей применяется с целью уточнения состояния больного перед операцией. В последние годы используют методы определения онкозаболевания с помощью онкомаркеров.

Дифференциальная диагностика рака желудка

Указанные выше методы используются для дифференциации рака от менее опасных или предшествующих раку заболеваний, в том числе:

• Атрофических форм гастрита;

• Язвенной болезни;

• Разнообразных полипов;

• Инфекционных заболеваний со сходными симптомами (сифилиса, туберкулёза желудка, амилоидоза);

• Болезней нижних отделов пищевода (сужения, ахалазии – неполного расслабления сфинктера ближе к желудку).

Лечение рака желудка

Выбор тактики лечения определяется стадией канцерогенеза и обсуждается на консилиуме с участием специалистов нескольких врачебных специальностей. Основной метод лечения опухоли ранних стадий – хирургическое удаление в сочетании с адъювантной и неадьювантной химиотерапией. Методы лечения поздних стадий являются паллиативными и симптоматическими.

Все больные условно подразделяются на три группы:

• Первая – пациенты имеют ранние стадии (больные с карциномой in situ и первой стадией);

• Вторая – пациенты с операбельной местно распространённой стадией (соответствуют больные до III стадии);

• Третья – пациенты с неоперабельной стадией генерализованного рака желудка (соответствуют больные IV стадии, имеющие тяжёлые сопутствующие симптомы или вовлечение в онкопроцесс жизненно важных органов и систем).

Иногда неоперабельными признаются даже больные с ранними формами онкологии, например, при поражении опухолью жизненно важных частей организма или невозможности проведения операции по другим причинам.

Наибольшая вероятность полного выздоровления (до 90% при пятилетней выживаемости) без значительных последствий для организма у первой группы больных. Прогноз внутри второй группы имеет значительный разброс, ввиду множества нюансов этой стадии болезни. Минимально благоприятный прогноз у больных последней, третьей группы. В этом случае следует говорить о продлении и улучшении качества жизни пациентов в период болезни.

Удаление (резекция) желудка при раке

Больным, за исключением некоторых категорий, перед операцией показана лапароскопическая диагностика с целью исключения метастазирования на сальнике и в брюшине.

Эндоскопическая резекция

В зависимости от стадии заболевания, клинического состояния больного и размера опухоли может быть назначена операция с минимальным вскрытием брюшной стенки – эндоскопическая резекция. Существует несколько вариантов – выбор за врачом.

Возможные осложнения эндоскопической резекции:

• Послеоперационные боли – купируются лекарственными средствами или дозированным облучением;

• Прободение (полное, частичное) стенок желудка – ликвидируется физическими методами воздействия;

• Послеоперационное кровотечение – купируется физическими методами и фармацевтическими препаратами.

Упрощённый вариант вмешательства – прижигание новообразований электротермическим или лазерным воздействием на стенки желудка.

Полостная операция

Проводится при отсутствии абсолютных и относительных противопоказаний. В случае невозможности выполнения резекции решается вопрос о проведении химиотерапии или применении лучевого воздействии на опухоль с целью уменьшения канцерогенеза перед дальнейшей операцией.

При показаниях к операции поводится предоперационная подготовка, которая состоит из ряда манипуляций, направленных на стабилизацию состояния больного.

Планирование алгоритма операции включает в себя выбор:

• Доступа к опухоли в период операции;

• Объёма хирургического вмешательства в орган;

• Тактики удаления пакетов лимфатических узлов;

• Способа реконструкции органа.

Важным этапом лечения является послеоперационное восстановление, включающее в себя наложение дренажных трубок для отвода экссудата. Больным при отсутствии осложнений позволяют садиться в первые сутки, а ходить – уже на вторые сутки после операции.

Противопоказаниями к полостной операции при раке желудка являются нарушения:

• Гемодинамики в виде нестабильности артериального давления и ДВС-синдрома;

• Ритма дыхания (дыхательные аритмии).

Плановые послеоперационные мероприятия:

• Послеоперационное обезболивание, с первых дней;

• Стимуляция кишечной перистальтики, на третьи сутки;

• Энтеральное (через зонд и если необходимо) питание специальными смесями, с первых дней;

• Антибиотикотерапия в виде четырёх- или шестидневного курса;

• Введение лекарственных веществ, снижающих вязкость крови (по показаниям).

Все манипуляции проводятся под наблюдением врача. Имеются ограничения и противопоказания. Необходимость дополнительных лечебных мероприятий определяются индивидуально. Снятие швов – не ранее, чем через 7 дней после вмешательства.

Узнайте больше: Операция при раке желудка

Химиотерапия при раке желудка

Хирургического вмешательства для полного излечения рака желудка обычно недостаточно. Больного длительное время наблюдают с целью определения клинической динамики. В этот период назначают химиотерапию для ликвидации скрытых локальных очагов вторичного канцерогенеза.

Химиотерапия оказывает общее негативное воздействие на организм. Применение её оправдано только при реальной возможности повышения шансов на выздоровление или хотя бы улучшение качества жизни пациента.

Адъювантная химиотерапия: термин ''адъювантная'' означает усиление или дополнение. То есть, этот вид применяют после хирургического вмешательства, в отличие от неадьювантной химиотерапии, которую применяют до вмешательства с целью уменьшения размеров опухоли перед операцией. В последние годы отношение к адъювантному воздействию изменилось. Ранее этот метод химиотерапии при раке желудка считался неэффективным.

Такое лечение проводится в виде полихимиотерапии (воздействия несколькими препаратами) двумя-тремя курсами с различными интервалами. Применяют фармацевтические цитостатики в различных сочетаниях: Доксорубицин, Этопозид, Цисплатин, Фторурацил, Митомицин, Цисплатин и другие.

Паллиативная химиотерапия. Ещё один вид терапии, которую применяют, когда невозможно частичное или тотальное удаления желудка и поражённых лимфатических узлов.

Осложнения после химиотерапии неизбежны. Цитостатики подавляют рост злокачественных клеток.

Но вместе с тем развиваются побочные эффекты в виде токсикозов, сопровождаемых:

• Восстанавливаемым выпадением волос;

• Токсическим поражением печени;

• Нарушением кроветворения;

• Подавлением кооперации гуморального и клеточного иммунитета.

Обычно эти явления полностью устраняются в ходе восстановительного лечения.

Соки при раке желудка

Болезнь сопровождается потерей организмом больших объёмов жидкости после многократной рвоты и желудочных кровотечений. При раке больные жалуются на снижение аппетита из-за потери вкусовых и обонятельных ощущений, болей и других причин.

Соки, особенно с мякотью, практически всегда полезны для больных, особенно если у отсутствуют отеки. Рекомендованное потребление жидкости – до 2 литров в сутки. Кроме соков можно пить молоко, кисломолочные продукты, чаи, компоты, морсы.

Соки целесообразно употреблять свежевыжатыми, с мякотью, из:

• овощей (морковь, свекла, томаты, капуста, сельдерей, болгарский перец, салатных листьев);

• фруктов (яблоки, груши);

• ягод (чёрная смородина, вишня, клюква).

Свекольный сок: о чудесах свеклы и её применении при раке читайте здесь

В качестве сырья для приготовления соков лучше использовать местные плоды, имеющие привычный для больного набор нутриентов.

Значение соков:

• Кислых – повысить кислотность, так как стенки желудка снижают выработку соляной кислоты, а также снизить потребность в поваренной соли и повысить порог рвотного рефлекса. Кисло-сладкие соки обладают лучшим тонизирующим эффектом;

• Сладких – они должны насыщать организм витаминами, минералами, не перевариваемой клетчаткой, которая содержится в мякоти и необходима для улучшения перистальтики. Слишком сладкие соки лучше разбавлять водой;

• Слабо-горьких – например, из капусты, репы или грейпфрута для стимуляция аппетита и перистальтики.

После согласования с лечащим врачом, количество жидкостей, особенно в виде освежающих соков и кисломолочных напитков:

• увеличивают во время курсового приёма химиотерапевтических средств, при обезвоживании, поносах и рвоте;

• уменьшают при отёках, скоплении асцитной жидкости в плевральной и брюшной полости.

После курсового лечения рака желудка химиотерапией некоторым больным показано вместо сока принимать до еды до 20-30 мл столового вина. Небольшое количество вина обладает стимулирующим и тонизирующим эффектом, повышает иммунитет и успокаивает.

Жидкость необходима человеку для выведения продуктов обмена веществ из организма, улучшения питания тканей, улучшения самочувствия и повышения иммунитета.

Диета при раке желудка

Лечебное диетическое питание при раке желудка выполняет следующие задачи:

• Предотвращает потерю массы тела за счёт сбалансированного питания;

• Повышает переносимость агрессивного противоопухолевого лечени и снижает риск послеоперационных осложнений;

• Нормализует метаболизм и минимизирует его нарушения;

• Повышает и поддерживает устойчивость организма к физическим нагрузкам;

• Поддерживает иммунитет, предупреждает инфекции, в том числе медленные, развивающиеся на фоне иммунодефицита;

• Ускоряет восстановительную активность тканей организма после частичной или тотальной резекции желудка;

• Улучшает качественные показатели жизни.

Принципы лечебного питания при раке желудка:

• Методы приготовления пищи – отваривание, запекание, тушение;

• Режим питания больных – четыре-шесть раз в день;

• Индивидуальный подход в питании – с учётом энергетических затрат и особенностей метаболизма введение в рацион белков, в том числе животного происхождения, жиров, углеводов и жидкостей производится постепенно.

• Коррекция питания с учётом этапов лечения – проводится с целью снижения побочных эффектов противоопухолевой терапии.

Предложено три варианта диеты для больных раком желудка с учётом особенностей обмена веществ и массы тела.

Первый вариант

– организация питания больного с нормальной массой тела при отсутствии выраженных нарушений обмена веществ:

• Энергетическая ценность – не выше 2400 килокалорий в сутки;

• Общее количество белка – 90 граммов, в том числе животного – 45 граммов;

• Общее количество жиров – 80 граммов, в том числе растительных – 30 граммов;

• Общее количество углеводов – 330 граммов.

Второй вариант

– организация питания больного с выраженным дефицитом массы тела, истощением, с видимыми нарушениями обмена веществ, а также после операций, химио- или лучевой терапии:

• Энергетическая ценность – не выше 3600 килокалорий в сутки;

• Общее количество белка – 140 граммов, в том числе животного – 70 граммов;

• Общее количество жиров – 120 граммов, в том числе растительных – 40 граммов;

• Общее количество углеводов – 500 граммов.

Третий вариант

– для больных с критическим снижением массы тела и лабораторно подтверждённым нарушением выделительной функции почек и печени:

• Энергетическая ценность – не выше 2650 килокалорий в сутки;

• Общее количество белка – 60 граммов, в том числе животного – 30 граммов;

• Общее количество жиров – 90 граммов, в том числе растительных – 30 граммов;

• Общее количество углеводов – 400 граммов.

Узнайте больше: Питание при раке желудка

Профилактика рака желудка

Проводят работу, включающую в себя общие мероприятия: повышение уровня медицинских знаний населения, информирование о причинах рака желудка.

Общие мероприятия

Диалог с населением:

• Разъяснения опасности онкозаболеваний и повышение настороженности людей;

• Описание алгоритма действий в случае обнаружения первых признаков рака желудка;

• Популяризация здорового образа жизни.

Медицинские мероприятия

Работу в этом направлении проводят в группах риска. Она состоит из мероприятий по профилактике и лечению предраковых заболеваний.

Необходимо проводить терапию в отношении бактерий Helicobacter pylori до развития предраковых изменений в организме. Этот вид бактерий является этиологическим фактором 71-95% всех случаев рака желудка.

В группу риска включают людей, имеющих в анамнезе:

• Генетическую предрасположенность;

• Носительство H. Pylori;

• Резекцию желудка;

• Длительный период работы на вредных и химических производствах;

• Хроническую недостаточность выработки соляной кислоты в желудке;

• Пернициозную анемию;

• Аутоиммунный атрофический гастрит;

• Обширный атрофический гастрит с пониженной секрецией соляной кислоты;

• Аденому желудка.