Гангрена Фурнье
Волков Дмитрий Сергеевич
Впервые это заболевание было описано в 1883 году парижским дерматовенерологом Ж. А. Фурнье. Он наблюдал, как у нескольких здоровых молодых мужчин развилась стремительно прогрессирующая гангрена полового члена и мошонки. Эта болезнь определяется, как полимикробный некротический фасциит промежности и перианальной области. Такое заболевание чаще всего встречается у пожилых мужчин, хотя может диагностироваться в любом возрасте. Очень редко гангрена Фурнье возникает у женщин.
Из-за редкости патологии она изучена недостаточно хорошо, и данные о ней в медицинской литературе могут быть противоречивы. Ранее считалось, что гангрена возникает в результате травмы, в настоящее время не исключается внедрение эндогенной или экзогенной инфекции. Её распространению способствуют заболевания мочеполовой системы или нижнего отдела кишечника.
Формы инфекции на основе локализации заболевания и причины его появления:
Аноректальная форма – возникает, как следствие анальных трещин, гнойного воспаления нижних отделов кишечника, перфорации прямой кишки, а также как осложнение колоректального рака или травмы этого отдела ЖКТ;
Урогенитальная форма – возникает из-за инфицирования мочеполового тракта и кожи половых органов, травм мочеиспускательного канала (при долгосрочной катетеризации).
Другие причины гангрены Фурнье:
Генитальный пирсинг;
Инъекции в половой член;
Стероидные клизмы;
Поверхностные повреждения половых органов;
Инородное тело в прямой кишке.
Локализация заболевания обусловлена особенностями строения соответствующей области человеческого организма. Эпителий наружных половых органов и промежности очень рыхлый, так же как и жировая ткань подкожной клетчатки. Кожа этого участка содержит много потовых и сальных желёз, волосяных фолликулов.
Мошонка и прианальная область снабжены густой сетью вен и небольшим количеством артерий. При воспалении в этом месте замедляется кровоток, что ещё сильнее ухудшает кровообращение тканей. Ишемия распространяется по фасциям, вызывая гангрену кожи. Оболочки мошонки некротизируются, в них возникает отёк, микроабсцессы.
Любое заболевание или состояние, снижающее уровень общего иммунитета, усугубляет риск развития гангрены Фурнье.
Факторы повышенного риска:
Нарушение кровообращения в органах малого таза;
Приём глюкокортикостероидов;
Злокачественные опухоли;
Сеансы химиотерапии;
Недоедание;
Наркомания;
Болезнь Крона.
Клинические проявления
Чем шире объём повреждённых тканей, тем тяжелее проявления заболевания.
Самые яркие из них – это симптомы интоксикации:
Слабость;
Утомляемость;
Лихорадка;
Озноб;
Головная боль.
Дополнительно может диагностироваться учащённое сердцебиение, артериальная гипотензия.
Местные симптомы гангрены Фурнье:
Появление язв на коже мошонки и на половом члене;
Гиперемия, отёк, зуд;
Неприятный запах от раны;
Затруднённое мочеиспускание;
Болевой синдром;
Выделение пузырьков газа, гноя из раны.
Длительность заболевания не превышает 5-8 дней, хотя в медицинской практике описаны случаи молниеносного течения болезни. С развитием клинической картины гангрены Фурнье ткани мошонки и области возле ануса приобретают чёрный цвет. При их пальпации появляется крепитация (хрустящий звук). Этот симптом сигнализирует об отмирании тканей половых органов. Воспаление может распространяться на внутреннюю поверхность бедер, на область паха и низ живота.
Диагностика гангрены Фурнье
Для диагностирования заболевания следует обратиться к урологу. На ранних этапах врач может обнаружить только отёк и гиперемию половых органов, на поздней стадии формирования гангрены фиксируется хруст и симптомы интоксикации. Симптомы гангрены Фурнье дифференцируют от урологических заболеваний и других патологий.
Заболевания со схожими проявлениями:
Мягкий шанкр;
Баланит больного сахарным диабетом;
Гангренозный баланит;
Паховой лимфогранулёматоз;
Гангренозный диабетический вульвит и острые язвы вульвы у женщин.
Лабораторные и инструментальные исследования:
Общий анализ крови и мочи на наличие лейкоцитов, СОЭ;
Анализ крови на свёртываемость;
Анализ крови на определение уровня газов;
Анализ на рассеянное внутрисосудистое свёртывание;
Рентген органов малого таза;
Бактериологическое исследование крови и мочи;
УЗИ яичек – позволяет исключить урологические патологии.
При необходимости проводится гистологическое исследование тканей поражённого участка.
Гистологические признаки гангрены:
Некроз фасций;
Тромбоз сосудов фасций;
Коагуляция фибрина в просвете сосудов;
Признаки бактериального заражения тканей;
Детрит;
Инфильтрация тканей.
Консервативная терапия и хирургическое вмешательство
Лечение пациентов с таким диагнозом проходит в хирургическом отделении, в палате интенсивной терапии. Основное направление лечения – медикаментозная терапия с использованием антибиотиков.
Препараты для монотерапии и комбинированного лечения:
Карбапенемы;
Защищённые пенициллины;
Клиндамицин + Ципрофлоксацин;
Цефалоспорин + Метронидазол.
Одновременно проводится подготовка пациента к оперативному вмешательству. Хирург во время операции иссекает поражённые гангреной ткани.
Этапы проведения операции:
Разрез кожи в области паха;
Удаление некротизированных тканей с захватом неповреждённых участков.
Очищение тканей от гноя;
Антисептическая обработка полости мошонки и брюшины;
Откачивание экссудата;
Ушивание операционной раны.
Чаще всего не удаётся обойтись одной операцией, возникает необходимость проведения пластики гениталий. Для этого используется аутодермопластика, мышечная и стебельчатая пластика и другие современные методы реконструкции. Иссечение обширного участка может привести к отёку полового органа из-за нарушения циркуляции лимфы.
Прогноз состояния пациентов после лечения
После терапии на месте гангренозных проявлений остаются рубцы, а половые органы могут сильно деформироваться. Если хирургическое вмешательство проведено на ранней стадии, регенерация мошонки происходит очень быстро. Наличие генитальных рубцов может сделать эрекцию болезненной. Такие проявления наблюдаются у половины мужчин, прошедших подобное лечение. Летальный исход, по данным медицинской статистики, фиксируется в 7-45% случаев заболеваний, лечение которых началось слишком поздно.
Недостаточная изученность патологии и неопределённый прогноз со многими осложнениями делает гангрену Фурнье очень опасным заболеванием.
