Виды, причины и симптомы гангрены

Автор: к. м. н. врач-хирург, флеболог
Волков Дмитрий Сергеевич

Гангрена – это достаточно сложное заболевание, характеризующееся некрозом. Причины возникновения гангрены различны. Гибель тканей может стать следствием недостаточной циркуляции крови по сосудам или полного прекращения кровообращения на определённом участке тела, а также результатом воздействия неблагоприятных внешних факторов, например, химических реактивов, электрического тока, высоких или низких температур.

Характерный признак гангрены – изменение окраски тканей, поражённых некротическим процессом. Они становятся чёрными или землисто-серыми. Если инфекционное заражение занимает большую площадь, а терапия заболевания началась несвоевременно, треть больных умирает, а остальные становятся инвалидами. Для повышения шансов на возвращение к полноценной жизни следует обращаться к врачу при первых симптомах гангрены.

Распространённые места локализации заболевания – ноги, руки, туловище, лицо, а также лёгкие, кишечник, аппендикс. В зависимости от поставленного диагноза формируется стратегия лечения, определяется прогноз выздоровления пациента.

Классификация гангрен

Виды гангрены в зависимости от характера повреждения:

• Сухая гангрена – область поражения чётко ограничена, патологический процесс не распространяется далее. Больная часть тела принимает «мумифицированный» вид – ткань сморщивается, уплотняется, лишается влаги. Этот вид заболевания имеет наиболее благоприятный прогноз.

• Влажная гангрена – в ткани происходят процессы гниения, клетчатка отекает, размягчается, приобретает неприятный запах.

• Газовая (анаэробная, или безвоздушная) гангрена – является разновидностью влажной формы, её провоцируют патогенные бактерии – клостридии. Этот вид заболевания очень опасен, так как процесс быстро захватывает здоровые ткани, а организм страдает от сильной интоксикации.

• Пролежень – развивается в мягких тканях, на коже и в подкожной клетчатке из-за продолжительного давления на одно и то же место. Возникает у лежачих больных, длительно не меняющих положения тела.

Ещё один вид гангрены – нома – формируется у детей с врождённым иммунодефицитом, перенёсших тяжёлую инфекцию или соматическое заболевание. При этой разновидности гангрены происходит омертвение тканей лица (губы, щеки, десны, жировая клетчатка). Исход такой формы заболевания – смерть больного.

Причины гангрен в зависимости от вида

Причиной гангрены могут стать внутренние или внешние факторы. Сильные ушибы с разрывами сосудов и повреждением нервными окончаниями, воздействие высоких или же низких температур, поражение радиацией, влияние химических препаратов – все эти факторы относятся к внешним причинам гангрены.

Процессы, происходящие внутри организма – такие как артериальный склероз, который может стать причиной инфаркта, или образование тромбов, – приводят к нарушению кровообращения и относятся к внутренним причинам гангрены. Если в развитии гангрены принимают участие микробы, то это септическое или гнилостное заболевание. Если в этом процессе микробы участия не принимают, то заболевание асептическое.

Существует устойчивое мнение, что гангрена может быть следствием травм или огнестрельных ранений. Помимо этих причин, её вызывает закупорка сосудов тромбами или холестериновыми бляшками, поражение нервов, осложнения инфекционных заболеваний. Постановка точного диагноза невозможна без установления причины, вызвавшей гангрену.

Определение симптомов помогает точно классифицировать разновидность гангрены, определить тактику лечения.

Симптоматика основных типов гангрены

Даже несколько часов опоздания с лечением могут привести больного к летальному исходу. Важно своевременно различить и оценить тяжесть симптомов заболевания, скорость распространения его по всему организму. Различают местные симптомы и общие признаки интоксикации (гипертермия, слабость, потеря сознания или его нарушения).

От гангрены может пострадать как участок тела, так и целый орган. Симптомом гангрены является то, что поражённый участок меняет свой цвет, становясь синим или даже чёрным. Также гангрена может появиться при нарушении или прекращении доступа кислорода. Легче всего гангрена развивается в тканях, расположенных далеко от сердца. А к таким участкам тела, в первую очередь, относятся нижние конечности.

Симптомы сухой гангрены

Сухая гангрена обычно поражает определённый участок тела и не распространяется дальше. На первом этапе развития этого заболевания человек ощущает сильную боль в месте омертвевшего сосуда, после чего больная конечность бледнеет, в области поражения кожа становится «мраморной», заметно холодеет, пульсация в этом месте пропадает. Далее конечность совсем теряет чувствительность. Боль мучает человека достаточно долго, так как нервные окончания отмирают в поражённых тканях не сразу. Происходит нарушение кровообращения в главном сосуде и в его ответвлениях.

Причиной сухой гангрены является затруднение процесса циркуляции крови в конечностях, то есть в руках или ногах, или же сильное обезвоживание тканей. В этом случае участки тела высыхают, далее мумифицируются и изменяют цвет.

Существуют эффективные приёмы для определения нарушений кровообращения:

• Поднять вверх руки, поочередно сгибать кисти. Если имеется нарушение проходимости артерий, в руках появится боль, «мурашки», слабость.

• В положении лежа на спине поднять ноги под углом 45°, появятся симптомы, аналогичные симптомам в кистях рук. Кроме того, при нарушенном кровообращении или на начальной стадии заболевания будет очень сложно удержать ноги в заданном положении долее 25 секунд.

При закупорке артерии начинают появляться признаки некроза, или омертвения тканей. Нога или рука приобретает характерный вид.

Симптомы некроза:

• Ткани конечности становятся чёрными. Такой симптом характерен исключительно для этой формы гангрены, потому что при других формах заболевания, за исключением номы, участки тела принимают землисто-зеленую или синюшную окраску.

• Пораженная конечность уменьшается в объёме, симптом обнаруживается при измерении в сравнении с такой же частью симметричной конечности.

• Конечность становится сухой, пот в поражённой части тела не отделяется.

• Из-за потери жидкости ткани конечности уплотняются.

• Ногти и волосы на поражённом участке прекращают рост.

Поскольку нервные окончания отмирают, в поражённой конечности не ощущается боли. Защитная система организма создаёт барьер против распространения гангренозного процесса, поэтому интоксикации не происходит, наблюдается чёткая граница между больной и здоровой частью конечности.

Сухая гангрена распространяется от кончиков капиллярных сосудов до главной вены. В области соединения погибшей ткани со здоровым участком тела формируется защитный барьер. На полное омертвление тканей и процесс восстановления уходит достаточно долгое время. В этот период проникшие в очаг заболевания микробы могут стать причиной развития другого вида гангрены – влажной.

При сухой гангрене погибшие ткани не разлагаются так, как при влажной, а токсичные вещества проникают в кровь в очень малых количествах, поэтому их накопление не становится причиной сильной интоксикации. Самочувствие больного в этот период достаточно удовлетворительное. Это позволяет не делать сразу операцию по удалению конечности, а дать возможность полностью сформироваться защитному барьеру.

В исключительных случаях ткани, поражённые сухой гангреной, самопроизвольно отделяются от тела, наступает выздоровление. К сожалению, так происходит далеко не всегда, чаще патологический очаг сохраняется. Поэтому при появлении первых признаков заболевания нужно немедленно обратиться к врачу.

Узнайте больше: Сухая гангрена – причины, симптомы и лечение

Симптомы влажной гангрены

Влажная гангрена развивается по той же причине, что и сухая. Однако в первом случае происходит более быстрый процесс нарушения кровообращения в сосудах. Влажной гангрене подвержены чаще всего полные люди. Ткани при этом заболевании полностью не обезвоживаются, поэтому и начинается процесс гниения. При влажной гангрене происходит обширная интоксикация организма вследствие того, что в кровь проникает очень много продуктов разложения. В отмерших тканях активно развиваются бактерии, из-за которых болезнь прогрессирует очень интенсивно. Эта форма заболевания поражает не только конечности, но и внутренние органы.

Причиной развития влажной гангрены могут стать нарушения в работе кишечника, желчного пузыря или лёгких. Тромбы в больших венах тоже могут спровоцировать влажную гангрену.

Начальная стадия болезни очень схожа с сухой гангреной. Только при влажной разновидности на больном участке кожа покрывается пятнами, пузырями с гнойным содержимым. Больной чувствует себя очень плохо, поражённое место сильно болит, давление понижается, наблюдается сухость языка, поднимается температура тела.

Местные симптомы:

• Пораженный участок конечности становится тёмно-лиловым или синюшно-багровым.

• Отсутствует чёткая граница между здоровой и поражённой тканью, потому что организм не в состоянии задержать распространение патогенных микробов.

• В зоне перехода между здоровой и поражённой областями отмечается гиперемия, повышение местной температуры, боль.

• Имеется выраженный гнилостный запах.

• Конечность отечна, наблюдается пастозность.

• Из-за раздражения рецепторов ощущается постоянная острая боль.

• На омертвевших тканях снижается местная температура.

Интоксикация организма из-за влажной гангрены представляет серьёзную угрозу для жизни человека, может развиться сепсис, что станет причиной смерти. Очень тяжело переносят заболевание больные сахарным диабетом, так как из-за большого количества сахара в крови организм не может полноценно бороться с болезнью.

При выраженном сахарном диабете отмечаются схожие симптомы поражения сосудов. Любая ранка становится входными воротами для инфекции, а пониженный иммунитет приводит к развитию гангрены. Для профилактики подобного развития событий следует обрабатывать самые незначительные раны антисептиками (Фукорцин, «зеленка», Левомеколь), защищать их стерильными повязками и бактерицидным пластырем. При трудностях с заживлением раны следует не позднее 1-2 дней обратиться к врачу.

Если у больного диагностируется нома или переход гангренозного процесса на внутренние органы, возникают общие симптомы. Они имеют неспецифический характер, потому что встречаются при многих тяжёлых инфекционных заболеваниях.

Общие симптомы влажной гангрены:

• Гипертермия, достигающая 38-39°, при присоединении перитонита – до 40°;

• Повышенное потоотделение;

• Слабость, утомляемость;

• Тошнота, головокружение;

• Судороги при гангрене у детей, иммунитет которых не справляется с заболеванием.

У пожилых людей все симптомы могут быть сглажены из-за неадекватной реакции организма.

Узнайте больше: Влажная гангрена – причины, симптомы и лечение

Симптомы анаэробной (газовой) гангрены

Безвоздушная, или анаэробная гангрена, имеет самый неблагоприятный прогноз развития. Её вызывают клостридии – анаэробные бактерии, гнилостные микроорганизмы, активно растущие на мертвых тканях без доступа кислорода. Клостридии выделяют в закрытую рану большое количество токсинов, разрушая в ареале своего обитания кожу, жировую клетчатку, мышцы. Возбудители интенсивно распространяются по конечности, выделяя продукты распада в организм больного.

Симптомы анаэробной гангрены:

• Кожа бледная, её температура снижена;

• Вокруг раны имеются синие или красноватые пятна;

• Ткани отечны и пастозны, отёчность всё время увеличивается;

• Отделяемое из раны мутное, зловонное, имеет зелёный или бурый цвет;

• Обнаженные мышцы напоминают вареное мясо, они бледные, их волокна расслаиваются;

• При пальпации поражённой конечности отмечается крепитация (хруст), симптом характерен только для анаэробной гангрены.

Газовая гангрена разрушает мышечные ткани организма. После попадания туда, где есть благоприятная среда для развития микробов, они начинают выделять токсичные вещества, которые, проникая в соединительные ткани, разрушают их клетки. Этот процесс достаточно стремителен. Микробы продуцируют соединения, которые способствуют распаду белков и углеводов поражённых тканей с выделением особого газа.

Первоначальными симптомами анаэробной гангрены считаются болезненность и опухоль в области заражения. Далее из раны начинает выделяться тёмная жидкость с дурным запахом, кожные покровы около раны темнеют. При лёгком касании кожи в области раны слышится звук, напоминающий потрескивание.

К сожалению, этот вид гангрены без хирургического вмешательства не излечить. Удаляется весь поражённый участок, в самых запущенных случаях прибегают к ампутации конечности с очагом заболевания.

Для диагностирования отёчности применяется симптом Мельникова. На поражённую конечность свободно наматывают нитку или полоску ткани, оставляя зазор между повязкой и конечностью 1-2 см. если через несколько часов узел туго врезается в ткани – отёчность увеличивается, что характерно для анаэробной формы заболевания.

Общие симптомы при анаэробной гангрене во многих случаях являются фатальными для больного. Интоксикация продуктами жизнедеятельности клостридий приводит к летальному исходу.

Общие симптомы газовой гангрены:

• Потеря возможности двигаться, слабость;

• Выраженная гипертермия, достигающая 39-41°;

• Потеря сознания, галлюцинации, бред;

• Тошнота и рвота, не облегчающая состояния;

• Падение АД ниже 100/70 мм рт. ст., ещё более выраженное снижение (на 30 мм рт.ст.) – крайне неблагоприятный признак;

• Тахикардия до 100-120 ударов в минуту, ощущаемая больным.

Токсинами клостридий поражается мозг, почки, печень. Несвоевременно оказанная медицинская помощь может привести к смерти от интоксикации.

Узнайте больше: Газовая гангрена – симптомы, формы и методы лечения

Симптомы гангрены-пролежня

Процесс развивается постепенно, начинаясь с побледнения кожи на участке, который подвергается давлению. Ощущается понижение чувствительности кожи к боли и изменению температуры. На вторые-третьи сутки начинается отёк подкожной клетчатки, участки кожи приобретают бурый цвет.

Как проводить профилактику пролежня:

• Для снижения давления на ткани следует побуждать лежачего больного к движениям: поворачивать его с боку на бок, при возможности перемещать в сидячую позу;

• Регулярно делать массаж проблемных зон (между лопатками, на крестце, вдоль позвоночника);

• Использовать противопролежневые матрасы.

Без лечения к симптомам пролежня присоединяется инфекционный процесс, что выражается гипертермией, слабостью, тошнотой, повышенным потоотделением.

Узнайте больше: Пролежни у лежачих больных – риск и стадии развития пролежней

Диагностика гангрены

Визуального осмотра и анализа жалоб больного в большинстве случаев достаточно для установления диагноза.

Для уточнения характера гангрены и определения чувствительности патогенных бактерий к антибиотикам врачом назначаются лабораторные исследования:

• Общий анализ крови – снижение уровня лейкоцитов ниже 4*10⁹ /л является признаком снижения иммунитета;

• Биохимический анализ крови – может обнаружить начало почечной недостаточности;

• Общий анализ мочи – при анаэробной гангрене в моче появляется белок или глюкоза;

• Бактериальный посев с поражённого участка – выполняется в течение недели;

• Проба Бете – применяется для определения вида гангрены, для этого берут кусочек ткани с гангренозного участка и помещают в 4-6% р-р хлорида натрия, всплывание пробы – признак анаэробной гангрены.

Аналогичным образом интерпретируют результаты рентгеновского исследования поражённой конечности. Пузырьки газа на снимке – признак анаэробной гангрены.

Лечение гангрены

Самым результативным методом лечения гангрены конечностей является хирургическое вмешательство. Кисть руки или голень ноги, поражённой сухой или влажной гангреной, ампутируют. При интоксикации продуктами жизнедеятельности патогенных бактерий назначают антибактериальные препараты или вливание кристаллоидов:

• Раствор Рингера;

• 0,9% раствор хлористого натрия.

Эти универсальные средства охватывают большинство разновидностей возбудителей, так как для дифференциальной диагностики зачастую нет времени.

Естественно, что врач стремится по возможности сохранить конечность.

Лечение газовой гангрены ног проходит в несколько этапов:

• Удаляют все омертвевшие ткани.

• Выполняют «лампасные» разрезы вдоль по коже и жировой клетчатке для постоянного поступления воздуха и уменьшения роста патогенных бактерий.

• Назначают приём нескольких антибиотиков, противогангренозной сыворотки.

• Выполняют внутривенные вливания кристаллоидов до 4-5 л/сутки.

Неэффективное лечение газовой гангрены конечностей завершают ампутацией при условии, что заболевание не перешло на туловище больного.

Прогноз заболевания

Даже при благоприятном прогнозе течения сухой и влажной гангрены заболевание завершается ампутацией конечности и инвалидизацией больного. Исходом номы в 90-95% случаев из-за значительной интоксикации становится смерть пациента. При газовой гангрене в 30-40% смерть наступает из-за поражения внутренних органов.

Осложнения заболевания, затрагивающие желчный пузырь или аппендикс, имеют благоприятный прогноз. После операции на поражённом кишечнике приходится соблюдать диету и принимать лекарства на протяжении всей жизни. Осложнения на лёгком вынуждают больного постоянно страдать от одышки, дыхательной недостаточности.

Вылеченная гангрена не влияет на продолжительность жизни, но её осложнения ухудшают качество жизнедеятельности. Для адекватной профилактики возникновения гангрены необходимо сразу же обрабатывать любую рану антисептиком и обращаться за медицинской помощью. Даже при адекватном лечении гангрены возможен летальный исход или травмирование пациента. Эта вероятность увеличивается при заболевании гангреной детей, больных со слабым иммунитетом, а также при слишком позднем обращении к врачу.