Перелом ключицы

Автор: врач-ортопед
Каплан Александр Сергеевич

Скелет – это опора тела. Нагрузка на кости очень большая. К ним крепятся мышцы и связки. При неблагоприятных обстоятельствах костная ткань разрушается, и образуется перелом. От того, какая именно часть тела пострадала, особенностей повреждения и состояния здоровья больного, зависит методика лечения и длительность периода восстановления.

Ключица относится к трубчатым костям. Иначе их называют длинными, потому что их длина больше ширины. Ключичная кость соединяет лопатку с грудной клеткой. Эта небольшая косточка похожа на старинный S-образно изогнутый ключ, отсюда и название.

Если рассматривать происхождение слова «ключ», то оно близко по значению с «запираю». А клюка – палка – служит опорой для ходьбы. Так, и ключицы – опора для лопаток и грудины. Располагается ключица прямо над первым ребром. Эту кость хорошо видно и можно легко пальпировать.

Перелом ключицы со смещением

Причина перелома ключицы - превышение силы механического воздействия над прочностью кости. Такое может случиться с больными эпилепсией. Если их кости ослаблены, а судорожные сокращения мышц во время приступа очень сильны, то происходит перелом. Но чаще всего такое серьёзное повреждение вызвано травмированием. Травмы неизбежны при занятиях контактными видами спорта: футболом, хоккеем, боксом и другими, а также вело- и мотоспортом. Много пострадавших бывает и после дорожно-транспортного происшествия. Травму могут получить и новорождённые при прохождении родовых путей.

Виды ключичных переломов: наружной, средней и внутренней трети ключицы. Самая тонкая и изогнутая часть этой кости – середина. Именно поэтому серединные переломы составляют львиную долю от общего числа травм ключицы.

Существует много классификаций переломов. Они различаются по основным признакам, взятым за основу. Согласно одной из них переломы могут сопровождаться смещением отломков или нет. Части ключицы сдвигаются без разъединения или же по ширине, длине, под углом. Смещение всегда осложняет процесс лечения, могут быть неприятные последствия.

Симптомы перелома ключицы со смещением:

• боль в плече;

• отечность;

• синюшность или бледность кожных покровов;

• кровотечение (внешнее и внутреннее);

• деформация контуров плеча (опущено и выступает вперёд, повреждённая рука «провисает», кажется длиннее);

• рука плохо слушается, пальцы малоподвижны;

• повреждение нервов;

• онемение кисти;

• костные отломки заходят друг за друга;

• «обвисание» лопатки, она сильнее выступает;

• нарушение целостности купола плевры при закрытых переломах.

Место повреждения быстро опухает, т.к. костные отломки довольно острые и легко разрывают прилегающие кровеносные сосуды. В этом и причина появления гематом. Смещение отломков усиливает боль.

Больной удерживает предплечье и локоть повреждённой конечности здоровой рукой, прижимает её к туловищу. Рука двигается с трудом, т.к. ключица является опорой для костей верхней конечности. Движения в плечевом суставе ограничены из-за боли. При пальпации места перелома может определяться патологическая подвижность и крепитация отломков.

Различают полные или классические (с разрывом надкостницы в месте повреждения) и неполные переломы. Смещение может быть нескольких степеней:

• полное, при котором отломки не удерживаются надкостницей;

• неполное - костные структуры смещаются, но продолжают удерживаться надкостницей.

При переломе со смещением накладывают только жёсткую повязку. Более эластичные шины противопоказаны. Перед процедурой наложения гипса больному обязательно дают обезболивающее, т.к. больное плечо нужно зафиксировать в правильном положении. Без анестезии мышцы «защищаются», непроизвольно, рефлекторно происходит их ретракция – сокращение.

Перелом ключицы со смещением труднее вылечить, но бывают случаи, когда он сопровождается вывихом и повреждением близлежащих костей. Сложным и тяжёлым будет и процесс лечения открытого перелома. Смещение обычно требует проведения хирургической операции. Сместившиеся в неестественное положение отломки представляют угрозу для прилегающих сосудисто-нервных пучков и кожи.

Перелом ключицы у детей

Для детского возраста характерны переломы без смещения фрагментов. При правильном лечении они срастаются за 8-10 дней. Примерно через 1-2 недели после перелома дети уже могут свободно поднимать руку.

У малышей ключица обычно ломается по типу «зеленой ветки». Это так называемый неполный перелом, когда полного разрыва кости не происходит, т.к. «отломки» по-прежнему скреплены надкостницей или периостом. Так, и в природе очень трудно быстро сломать молодую веточку. Она настолько наполнена соком, а её кора настолько прочная и эластичная, что сделать это сразу без режущих инструментов невозможно.

Периост - это плёнка из соединительной ткани, покрывающая кость. Благодаря её способности к регенерации происходит утолщение костей, а также образование костной мозоли на месте переломов. Питательные отверстия надкостницы снабжают кость кровью, именно к ней крепятся сухожилия и связки. Крепость периоста у малышей препятствует смещению частей ключицы, а, значит, и помогает уменьшить боль.

Причины перелома ключицы:

• падение на плечо или руку с высоты;

• сильное механическое воздействие на ключичную область, например, удар во время борьбы или при автомобильной аварии;

• родовая травма;

• мышечные судороги (например, у эпилептиков);

• остеосаркома - злокачественная костная опухоль.

Травмы скелета при родовом процессе не редкость. Они относятся к механическим формам родовых травм. У новорождённых перелом ключицы вызван повреждениями во время родов. В раннем детском возрасте причиной может стать неудачное падение во время игры, занятий спортом или катания на велосипеде, коньках. Чаще всего переломы встречаются у детей и пожилых людей. У малышей косточки ещё недостаточно крепкие, а у людей постарше они хрупкие из-за дефицита кальция.

Последствия перелома ключицы

Последствия могут быть следующими:

• потеря работоспособности руки на время реабилитационного периода;

• повреждение острыми костными осколками близлежащих сосудов и нервов, а также купола плевры и кожных покровов;

• серьезная кровопотеря;

• плексит – воспаление нервных сплетений;

• паралич мышц;

• вторичные смещения, например, из-за мышечных сокращений или неправильно наложенной повязки;

• формирование ложных суставов;

• сколиоз - боковая искривлённость позвоночного столба - при неправильном сращении отломков ключицы;

• несращение;

• инфицирование, если место вокруг раны при открытом переломе не обработано антисептиками;

• остеомиелит - гнойно-некротическое воспаление кости и прилегающих мягких тканей, вызванное патогенными микроорганизмами;

• нагноение послеоперационной раны;

• артроз, сопровождающийся тугоподвижностью суставов;

• ограничение движений руки;

• косметический дефект при неправильном сращении кости.

Осложнение в виде вялого паралича мышц появляется при акушерской травме. Такое случается с очень крупными новорождёнными и при ножном предлежании. Если оставить без внимания вторичное смещение, кости срастутся криво. Это обязательно впоследствии отразится на возможности управлять рукой, её силе. Кроме того, при смещении затрагиваются нервные окончания, что вызывает боль.

Причины несращения ключицы:

• многооскольчатый перелом;

• неадекватный металлофиксатор;

• излишнее отделение надкостницы во время операции.

В случае несращения или неправильного сращения ключицы возможно проведение повторной репозиции отломков и операции. Для выявления осложнений в прилегающих мягких тканях в редких случаях назначаются компьютерное или магнитно-резонансное томографические исследования.

Осложнения после перелома ключицы встречаются крайне редко. Серьезность возможных последствий определяется степенью тяжести заболевания и грамотностью лечения.

Первая помощь при переломе ключицы

При подозрении на перелом ключицы следует провести скорейшую иммобилизацию конечности, чтобы предотвратить возможное движение костных отломков. Догоспитальный этап, т.е. транспортировка больного, должен проводиться грамотно. Комплекс мер первой помощи поможет избежать осложнений: повреждений вен, лёгких и/или нервов. Непрофессиональное вмешательство может необратимо усугубить ситуацию.

Чтобы облегчить состояние больного, ему перорально или внутримышечно вводят анальгетики. Подмышку подкладывают маленький валик. Руку сгибают в локте и приматывают к телу от плеча до кисти. Предплечье должно располагаться параллельно полу. Кисть продевают в повязку, крепящуюся на шее.

Если под рукой нет подходящего для шейной повязки материала, то вверх загибают и закрепляют край одежды: футболки, рубашки. Важно, чтобы предплечье было полностью зафиксировано повязкой. Это часть руки от локтевого сустава до запястья. Такую повязку называют косыночной или косынкой. Если лента будет недостаточно широкой, рука будет слишком подвижна. Это может привести к смещению отломков.

Зачем нужна полная иммобилизация руки со сломанной ключицей? Когда она полностью обездвижена, больной расслабляет мышцы, отломки кости оказывают меньшее давление на нервы и боль немного отступает.

Если под рукой оказывается только шарф, пояс или просто матерчатый жгут, то поступают следующим образом. Его закидывают за плечи, а между лопатками получившиеся петли чем-нибудь соединяют. Важно, чтобы плечи при этом были отведены назад. По сути, получаются мягкие лямки-кольца Дельбе. Главные требования к конструкции - жёсткость и надёжность. Место перелома можно обезболить, приложив лед.

Нельзя:

• пытаться самостоятельно вправить «вывих» без точной постановки диагноза;

• перевозить больного стоя или лежа, только сидя или полусидя;

• наклоняться вперёд;

• тянуть его за руки;

• полностью распрямлять повреждённую конечность;

• закреплять верхнюю конечность слишком тонким шнуром, веревкой или ремнем.

Во время транспортировки больному лучше немного откинуться назад, это предотвратит смещение отломков. Знание курса оказания первой медицинской помощи может пригодиться в жизни любому. В идеале каждый должен владеть основными необходимыми знаниями и комплексом экстренных медицинских мероприятий.

Лечение перелома ключицы

Успешность терапевтического курса зависит от многих факторов: степени тяжести патологии, объёма повреждений, профессионализма врачей и возраста пациента. В тяжёлых случаях требуется оперативное вмешательство.

Диагностировать перелом помогает рентгенография. Обычно её проводят в двух проекциях: боковой и прямой. Первая необходима, чтобы уточнить положение отломков относительно друг друга. Врач-травматолог выбирает консервативное или оперативное лечение в зависимости от конкретного случая. Сопоставить костные отломки без операции удаётся с помощью репозиции. Это медицинская манипуляция, проводимая под местной анестезией. Такая процедура позволяет избежать неправильного сращения частей ключичной кости.

После помещения в стационар руку иммобилизуют на 3-8 недель. Для этого больному накладывают специальную фиксирующую повязку. Боль облегчает курс анальгетиков.

Терапевтический курс включает в себя:

• анестетики;

• антибиотики при инфицировании открытого перелома или послеоперационных швов;

• общеукрепляющие, иммуностимулирующие средства;

• витамины;

• препараты кальция для укрепления костной ткани;

• физиотерапию: электрофорез, магнитотерапию, ультразвук, лазеротерапию, УВЧ-терапию (ультравысокочастотную);

• лечебную физкультуру, массаж и тёплые солевые ванны на завершающем этапе лечения.

В пищу желательно употреблять продукты богатые кальцием:

• орехи;

• кунжут;

• шиповник;

• молоко;

• сою;

• рыбу;

• хлеб;

• отруби;

• творог;

• зелень;

• хурму;

• фасоль;

• капусту.

Легко самостоятельно приготовить витаминную смесь из мёда, грецких орехов, двух лимонов и стакана кураги и изюма. Сухофрукты предварительно замачивают в кипятке. Лимоны отжимают, косточки удаляют. Все прокручивают мясорубкой или измельчают мощным блендером и перемешивают с мёдом. Принимают такую витаминную смесь по чайной ложке трижды в день после еды. Это необыкновенно полезный состав, его хорошо употреблять и в периоды эпидемий острой респираторной вирусной инфекции, и во время беременности.

Итак, главный метод лечения перелома ключицы – фиксационный. После срастания повреждённой кости необходим реабилитационный период. Помимо комплекса лечебно-физкультурных упражнений лечащий врач рекомендует занятия плаванием, тёплые ванны с морской солью и массаж.

Наложение повязки при переломе ключицы

Повязки для сопоставления и удержания фрагментов сломанной ключицы различаются степенью фиксации. Самая жёсткая – классическая гипсовая, которая накладывается через плечо и грудную клетку. Такая повязка надёжно защищает от смещения отломков, позволяя следить за областью перелома. Фиксация плеча с помощью гипса противопоказана людям старше 50 лет, т.к. тогда развивается осложнение в виде артроза. Манипуляции с больной ключицей очень болезненны, поэтому обязательно делается местная анестезия.

Консервативное лечение предполагает наложение одной из разновидностей повязок:

• восьмиобразной с фиксацией надплечья - типа Дельбе, Борхгревинка (Borchgeriving), Омбредана и другими;

• по Смирнову-Вайнштейну;

• по Каплану;

• по Воронкевичу;

• Дезо;

• Сейра;

• овала Титовой;

• двух шин Крамера;

• на клиновидной подушке;

• рамки Чижина;

• шины Кузьминского.

Если в течение трёх часов после процедуры у больного не начинают неметь руки, не развивается отёк и нет других неприятных симптомов, повязка наложена правильно. Иначе её немного ослабляют. Из вышеперечисленных типов повязок предпочтение отдают тем, которые продаются в готовом виде.

Повязку Дезо делают следующим образом: руку прибинтовывают к туловищу, при этом плечо отводят назад, а подмышку и на предплечье кладут маленькие подушки. При наложении гипсовой повязки Смирнова-Вайнштейна одну полосу перекидывают через предплечье повреждённой руки и здоровое надплечье, а вторую – грудину и плечо.

Иногда используют и такой вид повязки. Грудину наискось через здоровое плечо перевязывают бинтами, а противоположный плечевой сустав поднимают встроенным костылем. Такое приспособление чаще применяют при сложных переломах ключицы. Снимают эту повязку примерно через 3 недели.

Первые 4 дня после фиксации ключицы врач проводит обязательные ежедневные осмотры. Через неделю делают контрольную рентгенографию. Непосредственно после снятия повязки также необходимо сделать рентгеновский снимок для выявления вторичных смещений, неправильного сращения или полного несращения ключицы.

Кольца Дельбе при переломе ключицы

Мягкие лямки-кольца Дельбе одевают на области между шеей и плечами больного, туго натягивают и связывают их между лопатками. Изначально эту повязку изготавливали с помощью ваты и марли. Современные повязки гораздо удобнее и практичнее. Их даже можно стирать. Они продаются в готовом виде, отлично регулируются. Наложение таких колец доставляет больному минимум неприятных ощущений.

Восьмиобразная повязка получила такое название из-за того, что бинты перекрещиваются между лопатками в форме восьмерки. Чтобы сделать такую повязку, больному между сведенных к позвоночнику лопаток прикрепляют плотную ватную подушечку. На надплечья и подмышки помещают плоские валики и производят максимально тугое бинтование. После наложения повязки обязательно контролируют правильность положения отломков с помощью рентгена.

Фиксатор плеча Дельбе производится как отечественными, так и зарубежными фирмами. Изготавливается он из очень прочного и, тем не менее мягкого материала. Также он воздухопроницаем и имеет несколько степеней натяжения ремней. Для выбора колец нужного размера необходимо знать обхват груди пациента.

Функции лямок-колец Дельбе:

• закрепление плеч в разведенном положении;

• фиксация ключично-акромиального сочленения;

• разгрузка связок ключиц;

• удержание отломков в нужном положении.

Травматологи отдают предпочтение именно кольцам Дельбе из-за простоты их использования и лёгкости регулировки степени вытяжения.

Операция при переломе ключицы

В тех случаях, когда консервативное лечение бессильно, проводят хирургическую операцию. Многие врачи-травматологи и хирурги считают операцию лучшим методом терапии при переломе ключицы. Активно используются металлоконструкции. После сращения перелома они удаляются. Обычно это происходит через несколько месяцев, хотя пластины могут удалять и только через год.

Оперативное лечение предполагает проведение под наркозом одного из видов хирургического вмешательства:

• накостного остеосинтеза пластинами (в том числе компрессионными);

• внутрикостного остеосинтеза спицами или стержнем из нержавеющей стали (например, штифт, стержень или гвоздь типа Богданова, болты-стяжки);

• с аппаратами внешней фиксации.

Для закрепления металлоконструкций в кости просверливают каналы. Виды пластин для остеосинтеза ключицы:

• реконструктивные;

• S-образные;

• крючкообразные;

• с блокирующими винтами.

Проводят внутрикостный остеосинтез двух видов:

• по Ключевскому, если центральный отломок короткий;

• по Спижариому-Кюпчеру, если есть маленький периферический отломок.

Для закрепления отломков используют и штифты: блокируемые или неблокируемые. Первые имеют дополнительную фиксацию винтами. В кости просверливаются каналы, в которые вставляют штифты. Внутри этих стержней есть специальные отверстия для винтов, необходимых для фиксации металлоконструкции. Неблокируемые штифты бывают гладкими и резьбовыми. Последние фиксируют кость сильнее (штифт Роквуда - Rockwood).

Многие врачи предпочитают провести хирургическое вмешательство при переломе ключицы. Оно позволяет извлечь осколки, прочно скрепить разошедшиеся части кости. После проведения операции реабилитационный период несколько удлиняется. Зато удаётся избежать многих неприятных осложнений.

Период восстановления

Реабилитация совершенно необходима, т.к. из-за длительной иммобилизации мышцы руки частично атрофируются. К упражнениям следует приступать, как только это будет возможно. Нагрузку и вид занятий определяет лечащий врач. Обычно восстановительный курс длится от трёх до семи недель.

Реабилитационный период можно разделить на 3 этапа:

1. во время иммобилизации выполняют пассивные упражнения;

2. после нарастания костной мозоли и снятия фиксирующей повязки используют гимнастические палки, расширяют спектр упражнений;

3. введение силовых нагрузок с помощью эспандеров, гантелей, булав, тренажёров.

Для скорейшего восстановления после перелома продолжают проводить физиотерапевтические процедуры, используют водолечение и массаж. Комплексный подход гарантирует высокую результативность реабилитации. Благодаря электрофорезу, магнитотерапии, ультразвуку, лазеротерапии и УВЧ к повреждённой области сильнее притекает кровь. Достаточное кровоснабжение способствует быстрому восстановлению тканей.

Как разработать ключицу после перелома?

Упражнения после консервативного лечения и операции немного различаются. Но в обоих случаях они усложняются поэтапно.

Комплекс упражнений для послеоперационного периода:

• дыхательная и общетонизирующая гимнастика;

• легкие активно-пассивные покачивания в плечевом суставе (рука на повязке-косынке);

• попеременное напряжение и расслабление мышц плеча и надплечья;

• активные движения в локтевом и лучезапястном суставах, а также пальцами и кистью;

• пронация-супинация (вращение кнутри-кнаружи) предплечья;

• пожатия плечами;

• общеукрепляющие упражнения для всех частей тела;

• дозированные ходьба и бег;

• тренировка скоростной и силовой выносливости руки;

• спортивно-вспомогательные упражнения;

• упражнения на восстановление координации движений;

• спортивные тренировки.

Сначала упражнения выполняют с посторонней помощью в течение нескольких минут. Затем их повторяют всё чаще и дольше. От плавных и медленных движений переходят к рывкам. Для того чтобы быстро разработать ключицу после перелома, нужны настойчивость и терпение.

ЛФК при переломе ключицы

Лечебно-физкультурный комплекс не только укрепляет ослабленные мышцы, улучшает подвижность суставов, но и усиливает кровоснабжение повреждённой руки. Только постоянный кровоток позволяет активно протекать процессу мозолеобразования. Золотое правило ЛФК – соблюдение последовательности физических нагрузок.

Фактически ЛФК начинают проводить в первый день наложения повязки. Сначала он ограничивается движениями пальцев и кисти. ЛФК успешно справляется с синдромом «замороженного плеча». Как говорилось выше, упражнения усложняются постепенно, поэтапно. Сначала разрабатывают кисть.

Некоторые упражнения для пальцев повреждённой руки:

• сжимать и разжимать кулак, через раз растопыривая пальцы. Большой палец должен оказываться снаружи/внутри кулака попеременно;

• соединять поочередно подушечки всех пальцев с большим;

• щелкать («сбивать соринку») каждым пальцем по очереди;

• делать «когти»;

• крутить каждым пальцем, а затем и всей кистью по и против часовой стрелки;

• опускать и поднимать кисть;

• махать кистью вправо-влево.

Затем разрабатывают локоть и плечо.

На следующем этапе, т.е. после снятия повязки, сидя или стоя выполняют следующий комплекс упражнений:

• положить кисти на плечи и попеременно поднимать/опускать локти;

• в этом же положении вращать локтями по и против часовой стрелки;

• поднимать и опускать руки;

• то же, но с отведением рук назад в верхнем положении;

• «ножницы» выпрямленными руками вертикально и другие упражнения.

Ключица является опорой для руки, на ней крепится весьма мощный связочный аппарат. Перелом этой важной для скелета кости выводит из строя верхние конечности. Но при грамотном лечении удаётся избежать осложнений и полностью восстановить работоспособность.