Симптомы, причины и лечение отёка лёгких

Автор: врач-уролог
Лебедев Андрей Сергеевич

Что такое отёк лёгких?

Отёк лёгких - это тяжёлое патологическое состояние, связанное с массивным выходом транссудата не воспалительной природы из капилляров в интерстиций лёгких, затем в альвеолы. Процесс приводит к снижению функций альвеол и нарушению газообмена, развивается гипоксия. Газовый состав крови существенно изменяется, повышается концентрация углекислого газа. Наряду с гипоксией наступает тяжёлое угнетение функций ЦНС. Превышение нормального (физиологичного) уровня интерстициальной жидкости ведёт к возникновению отёка.

В составе интерстиция есть: лимфатические сосуды, соединительнотканные элементы, межклеточная жидкость, кровеносные сосуды. Вся система покрыта висцеральной плеврой. Разветвлённые полые трубочки и трубки – это комплекс, составляющий лёгкие. Весь комплекс погружен в интерстиций. Формируется интерстиций плазмой, выходящей из кровеносных сосудов. Затем плазма всасывается обратно в лимфатические сосуды, впадающие в полую вену. По такому механизму межклеточная жидкость доставляет кислород и необходимые питательные вещества к клеткам, удаляет продукты обмена.

Нарушение количества и оттока межклеточной жидкости приводит к отёку лёгких:

• когда повышение гидростатического давления в кровеносных сосудах лёгких вызвало увеличение межклеточной жидкости, возникает гидростатический отёк;

• увеличение произошло по причине избыточной фильтрации плазмы (например: при активности медиаторов воспаления) возникает мембранный отёк.

Оценка состояния

В зависимости от скорости перехода интерстициальной стадии отёка в альвеолярную оценивается состояние больного. В случае хронических заболеваний отёк развивается более плавно, чаще в ночное время. Такой отёк хорошо купируется лекарственными препаратами. Отёк, связанный с пороками митрального клапана, инфарктом миокарда, поражением лёгочной паренхимы нарастает быстро. Состояние быстро ухудшается. Отёк в острой форме оставляет очень мало времени на реагирование.

Прогноз заболевания

Прогноз отёка лёгких неблагоприятный. Зависит от причин, собственно вызвавших отёк. Если отёк некардиогенный – он хорошо поддаётся лечению. Кардиогенный отёк сложно купировать. После продолжительного лечения после кардиогенного отёка выживаемость в течение года составляет 50%. При молниеносной форме – спасти человека часто не удаётся.

При токсическом отёке – прогноз очень серьёзный. Благоприятный прогноз при приёме больших доз диуретиков. Зависит от индивидуальной реакции организма.

Диагностика

Картина любого типа отёка лёгких яркая. Поэтому диагностика проста. Для адекватной терапии нужно определить причины, вызвавшие отёк. Симптоматика зависит от формы отёка. Молниеносная форма характеризуется быстро нарастающим удушьем и остановкой дыхания. Острая форма имеет более выраженную симптоматику, в отличие от подострой и затяжной.

Симптомы отёка лёгких

К основным симптомам отёка лёгких относят:

• частое покашливание;

• нарастающая хрипота;

• цианоз (лицо и слизистые оболочки приобретают синюшный оттенок);

• нарастающее удушье;

• стеснение в груди, боль давящего характера;

• учащение дыхания;

• головокружение, слабость;

• слышны клокочущие хрипы;

• при нарастающем кашле – пенистая розовая мокрота;

• при ухудшении состояния мокрота выделяется из носа;

• человек испуган, сознание может быть спутанным;

• потливость, пот холодный и липкий;

• страх смерти;

• учащение пульса до 200 ударов в минуту. Легко может перейти в брадикардию, угрожающую жизни; 

• падение или скачки артериального давления. 

Сам по себе отёк лёгких – это заболевание, которое не возникает самостоятельно. К отёку могут привести многие патологиии, иногда совсем не связанные с заболеваниями бронхолёгочной и других систем.

Причины отёка лёгких

К причинам отёка лёгких относят:

1. Сепсис. Обычно является проникновением в кровоток экзогенных или эндогенных токсинов;

2. Пневмония;

3. Передозировка некоторых (НПВС, цитостатики) лекарственных средств;

4. Радиационное поражение лёгких;

5. Передозировка наркотических веществ;

6. Инфаркт миокарда, порок сердца, ишемия, гипертония, любые заболевания сердца в стадии декомпенсации;

7. Застои в правом круге кровообращения, возникающие при бронхиальной астме, эмфиземе и других лёгочных заболеваний;

8. Резкое или хроническое снижение белка в крови. Гипоальбуминемия возникает при циррозе печени, нефротический синдром и другие патологии почек;

9. Инфузии в больших объёмах без форсированного диуреза;

10. Отравление токсическими газами;

11. Яды;

12. Аспирация желудка;

13. Шок при серьёзных травмах;

14. Энтеропатии;

15. Нахождение на большой высоте;

16. Острый геморрагический панкреатит.

Виды отёка лёгких

Выделяют два вида отёка лёгких: кардиогенный и некардиогенный. Есть ещё и 3 группа отёка лёгких (относится к некардиогенному) – токсический отёк.

Кардиогенный отёк (сердечный отёк)

Кардиогенный отёк всегда обусловлен острой левожелудочковой недостаточностью, обязательным застоем крови в лёгких. Инфаркт миокарда, пороки сердца, стенокардия, артериальная гипертензия, левожелудочковая недостаточность – основные причины кардиогенного отёка. Для связи отёка лёгких с хронической или острой сердечной недостаточностью измеряют капиллярное давление лёгких. В случае кардиогенного типа отёка давление поднимается выше 30 мм рт. ст. Кардиогенный отёк провоцирует транссудацию жидкости в интерстициальное пространство, далее в альвеолы. Приступы интерстициального отёка наблюдаются ночью (пароксизмальная одышка). Больному не хватает воздуха. Аускультация определяет жёсткое дыхание. Дыхание увеличено на выдохе. Удушье - главный признак альвеолярного отёка.

Для кардиогенного отёка характерны следующие симптомы:

• удушье;

• нарастающий кашель;

• инспираторная одышка. Для больного характерно сидячее положение, в положении лежа одышка усиливается;

• гипергидратация тканей (отечность);

• сухие свистящие, переходящие во влажные булькающие хрипы;

• отделение розовой пенистой мокроты;

• акроцианоз;

• нестабильное артериальное давление. Его трудно снизить до нормы. Снижение ниже нормы может привести к брадикардии и летальному исходу;

• тахикардия;

• сильный болевой синдром за грудиной или в области груди;

• страх смерти;

• На электрокардиограмме читается гипертрофия левого предсердия и желудочка, иногда блокада левой ножки пучка Гиса.

Гемодинамические условия кардиогенного отёка

• нарушение систолы левого желудочка;

• диастолическая дисфункция;

• систолическая дисфункция.

Ведущая причина возникновения кардиогенного отёка – дисфункция левого желудочка.

Кардиогенный отёк следует дифференцировать от некардиогенного отёка. При некардиогенном виде отёка изменения в кардиограмме менее выражены. Кардиогенный отёк протекает более быстро. Времени на неотложную помощь отводится меньше, чем при другом виде отёка. Летальный исход чаще именно при кардиогенном отёке.

Токсический отёк лёгких

Токсический отёк имеет определённые специфические, способствующие дифференциации особенности. Здесь присутствует период, когда самого отёка ещё нет, есть только рефлекторные реакции организма на раздражение. Ожог тканей лёгких, ожог дыхательных путей вызывают рефлекторный спазм. Это комбинация симптомов поражения дыхательных органов и резорбтивного воздействия токсических веществ (ядов). Токсический отёк может развиваться независимо от дозы лекарств, вызвавших его.

Лекарственные средства, способные вызвать отёк лёгкого:

• наркотические анальгетики;

• многие цитостатики;

• диуретики;

• рентгеноконтрастные препараты;

• нестероидные противовоспалительные средства.

Факторами риска к возникновению токсического отёка являются пожилой возраст, длительное курение.

Имеет 2 формы развитую и абортивную. Существует так называемый «немой» отёк. Его можно обнаружить при рентгенологическом исследовании лёгких. Определённая клиническая картина у такого отёка практически отсутствует.

Характеризуется периодичностью. Имеет 4 периода:

1. Рефлекторные расстройства. Характеризуется симптомами раздражения слизистых оболочек: слезотечением, кашлем, одышкой. Период опасен остановкой дыхания и сердечной деятельности;

2. Скрытый период стихания раздражений. Может длиться 4-24 часа. Характеризуется клиническим благополучием. Тщательное обследование может показать признаки надвигающегося отёка: брадикардия, эмфизема лёгких;

3. Непосредственно отёк лёгких. Течение иногда медленное, достигает 24 часов. Чаще всего симптоматика нарастает за 4-6 часов. В этом периоде повышается температура, в формуле крови есть нейтрофильный лейкоцитоз, есть опасность коллапса. У развитой формы токсического отёка есть четвёртый период завершенного отёка. Завершенный период имеет «синюю гипоксемию». Цианоз кожи и слизистых. Завершенный период повышает частоту дыхания до 50-60 раз в минуту. Клокочущее дыхание слышно на расстоянии, мокрота с примесью крови. Увеличивается свёртываемость крови. Развивается газовый ацидоз. «Серая» гипоксемия характеризуется более тяжёлым течением. Присоединяются сосудистые осложнения. Кожа приобретает бледный сероватый оттенок. Конечности холодеют. Нитевидный пульс и падение до критических значений артериального давления. Такому состоянию способствует физическая нагрузка или неправильная транспортировка больного;

4. Осложнения. При выходе из периода непосредственного отёка лёгких есть риск развития вторичного отёка. Это связано с левожелудочковой недостаточностью. Пневмония, пневмосклероз, эмфизема – частые осложнения, вызванного лекарственными препаратами, токсического отёка. В конце 3-ей недели может произойти «вторичный» отёк на фоне острой сердечной недостаточности. Редко наступает обострение латентного туберкулёза и других хронических заболеваний. Депрессия, сонливость, астения.

При быстрой и эффективной терапии наступает период обратного развития отёка. Он не относится к основным периодам токсического отёка. Здесь всё зависит только от качества оказываемой помощи. Уменьшается кашель и одышка, снижается цианоз, исчезают хрипы в лёгких. На рентгене заметно исчезновение крупных, потом мелких очагов. Картина периферической крови нормализуется. Срок выздоровления после токсического отёка может составлять несколько недель.

В редких случаях токсический отёк может быть вызван приёмом токолитиков. Катализатором отёка могут послужить: большие объёмы вводимой внутривенно жидкости, недавнее лечение глюкокортикоидами, многоплодная беременность, анемия, нестабильная гемодинамика у женщины.

Клинические проявления болезни:

• Ключевым симптомом является дыхательная недостаточность;

• Тяжелая одышка;

• Кашель;

• Сильная боль в груди;

• Цианоз кожи и слизистых;

• Артериальная гипотония в сочетании с тахикардией.

От кардиогенного отёка отёк токсический отличается затяжным течением и содержанием небольшого количества белка в жидкости. Размеры сердца не изменяются (изменяются редко). Венозное давление часто находится в пределах нормы.

Диагностика токсического отёка не вызывает затруднений. Исключение – бронхорея при отравлении ФОС.

Некардиогенный отёк лёгких

Происходит из-за повышенной проницаемости сосудов и высокой фильтрации жидкости сквозь стенку лёгочных капилляров. При большом количестве жидкости работа сосудов ухудшается. Жидкость начинает заполнять альвеолы и нарушается газообмен.

Причины некардиогенного отёка:

• стеноз почечной артерии;

• феохромоцитома;

• массивная почечная недостаточность, гиперальбуминемия;

• экссудативная энтеропатия;

• пневмоторакс может вызывать односторонний некардиогенный отёк лёгкого;

• тяжелый приступ бронхиальной астмы;

• воспалительные заболевания лёгких;

• пневмосклероз;

• сепсис;

• аспирация желудочного содержимого;

• раковый лимфангиит;

• шок, особенно при сепсисе, аспирации и панкреонекрозе; 

• цирроз печени;

• радиация;

• вдыхание токсических веществ;

• рак лёгких;

• большие переливания растворов препаратов;

• у пожилых больных, длительно принимающих препараты ацетилсалициловой кислоты;

• наркозависимость.

Для чёткого разграничения отёков следует провести следующие мероприятия:

• изучить историю больного;

• применить методы прямого измерения центральной гемодинамики;

• рентгенография;

• провести оценку зоны поражения при ишемии миокарда (ферментные анализы, ЭКГ).

Для дифференциации некардиогенного отёка главным показателем будет измерение давления заклинивания. Нормальные показатели сердечного выброса, положительные результаты давления заклинивания говорят о некардиогенной природе отёка.

Последствия отёка лёгких

Когда отёк купирован – лечение заканчивать рано. После крайне тяжёлого состояния отёка лёгких нередко возникают серьёзные осложнения:

• присоединение вторичной инфекции. Чаще всего развивается пневмония. На фоне сниженного иммунитета даже бронхит может повлечь за собой неблагоприятные осложнения. Пневмония на фоне отёка лёгких сложно поддаётся лечению;

• гипоксия, характерная для отёка лёгких, поражает жизненно важные органы. Самые серьёзные последствия могут поражать мозг и сердечно-сосудистую систему – последствия отёка могут оказаться необратимыми. Нарушение мозгового кровообращения, кардиосклероз, сердечная недостаточность без мощной фармакологической поддержки приводят к летальному исходу;

• ишемическое поражение многих органов и систем организма;

• пневмофиброз, сегментарные ателектазы.

Неотложная помощь при отёке лёгких

Требуется каждому больному с признаками отёка лёгких. Основные моменты неотложной помощи:

• больному нужно придать полусидячее положение;

• аспирация (удаление) пены из верхних дыхательных путей. Аспирацию выполняют путём ингаляции кислорода через 33% этанол;

• срочная ингаляция кислорода (оксигенотерапия);

• устранение болевого острого синдрома при помощи нейролептиков;

• восстановление сердечного ритма;

• коррекция электролитного баланса;

• нормализация кислотно-щелочного баланса;

• нормализация гидростатического давления в малом круге кровообращения. Применяются наркотические анальгетики. Они угнетают дыхательный центр, снимают тахикардию, уменьшают приток венозной крови, снижают артериальное давление, уменьшают тревогу и страх смерти;

• сосудорасширяющие средства - понижают сосудистый тонус, внутригрудной объём крови. Препараты нитроглицерина облегчают отток крови от лёгких, действуя на периферическое сопротивление сосудов;

• наложение венозных турникетов на нижние конечности. Процедура необходима для уменьшения ЦОК – старый эффективный метод;

• назначение диуретиков для дегидратации лёгких;

• назначение сердечных гликозидов для повышения сократимости миокарда;

• немедленная госпитализация.

Основные осложнения после оказания неотложной помощи

К таким осложнениям относят:

• развитие молниеносной формы отёка;

• интенсивная выработка пены может спровоцировать обструкцию дыхательных путей;

• депрессия (угнетение) дыхания;

• тахиаритмия, асистолия;

• ангиозная боль. Такая боль характеризуется невыносимым болевым синдромом, у больного может наступить болевой шок, ухудшающий прогноз;

• невозможность стабилизации АД. Часто отёк лёгких протекает на фоне низкого и высокого артериального давления, которое может чередоваться в пределах большой амплитуды. Такую нагрузку сосуды не смогут выдерживать долго и состояние больного ухудшается;

• нарастание отёка лёгких на фоне высокого артериального давления.

Лечение отёка лёгких

Сводится к одному – снять отёк следует как можно скорее. Затем после интенсивной терапии самого отёка лёгких назначаются средства для лечения заболевания, спровоцировавшего отёк.

Главная задача - как можно быстрее доставить больного в больницу! Лечение дома противопоказано!

Алгоритм лечения отёка лёгких

Сам алгоритм лечения можно разделить на 7 этапов:

1. седативная терапия;

2. пеногашение;

3. сосудорасширяющая терапия;

4. диуретики;

5. сердечные гликозиды при кардиогенном отёке и глюкокортикоиды при некардиогенном;

6. кровяная эксфузия;

7. после купирования отёка – госпитализация для лечения основного заболевания.

Для купирования 80% случаев отёка лёгких достаточно морфина гидрохлорида, фуросемида и нитроглицерина.

Затем начинают терапию основного заболевания:

• в случае цирроза печени, гиперальбуминемии назначают курс гепатопротекторов;

• если отёк спровоцирован панкреонекрозом, назначают препараты, угнетающие работу поджелудочной железы, затем стимулирующие заживление некроза, наряду с мощной ферментной терапией;

• комплексная терапия инфаркта миокарда;

• при бронхолёгочных заболеваниях нужен курс антибиотиков;

• при тяжёлом приступе астмы назначают глюкокортикостероиды, муколитики, отхаркивающие средства, бронхолитики;

• в случае токсического шока назначают антигистаминные средства;

Прогноз после перенесённого отёка лёгких редко благоприятный. Для выживаемости в течение года необходимо находиться под наблюдением. Эффективная терапия основного заболевания, вызвавшего отёк лёгкого, значительно улучшает качество жизни пациента и прогноз.

Терапия отёка лёгких в первую очередь сводится собственно к снятию самого отёка. Терапия в стационаре направлена на лечение заболевания, спровоцировавшего отёк.