Главная » Список болезней » Гипертония


Симптомы и лечение легочной гипертензии



Симптомы и лечение легочной гипертензии

Легочная гипертензия выражается в повышении давления внутри сосудов, которые снабжают кровью органы дыхания. Это влечет за собой развитие сердечной недостаточности, а именно, недостаточность правого желудочка сердца. В итоге, человек погибает.

В норме, давление в легочной артерии приравнивается к 17-23 мм. рт. ст. При легочной гипертензии оно в состоянии покоя будет превышать отметку в 25 мм. рт. ст. При нагрузке этот показатель повышается до 30 мм. рт. ст. и более.

Нарушения, которые происходят в организме при развитии легочной гипертензии:

  • Вазоконстрикция, которая характеризуется сужением сосудов и их спазмом.

  • Утрата эластичности сосудистой стенки.

  • Формирование небольших тромбов внутри сосудов легких.

  • Разрастание гладкомышечных клеток.

  • Облитерация сосудов.

  • Разрастание соединительной ткани внутри сосудов на фоне их разрушения.

Все это приводит к тому, что кровь уже не в состоянии нормально циркулировать в сосудах легких. Во время ее прохождения по артериям, происходит увеличение давления в них. Это влечет за собой нарастание давления в правом желудочке, что провоцирует нарушение его функционирования.

У человека начинают появляться признаки дыхательной недостаточности, а затем присоединяются симптомы сердечной недостаточности. Даже на начальных этапах развития заболевания у больного значительно ухудшается качество жизни, что обуславливается невозможностью нормального дыхания. По мере прогрессирования патологии, человеку приходится все сильнее и сильнее ограничивать себя в физических нагрузках.

Легочная гипертензия – тяжелое заболевание, которое уносит жизни людей. Если пациент не получает адекватной терапии, то дольше 2 лет он не проживет. При этом ему будет требоваться посторонняя помощь для жизнеобеспечения. Лечить легочную гипертензию можно и нужно, но полного выздоровления добиться не удастся.

Выявление и терапия легочной гипертензии – это задача терапевта, пульмонолога, кардиолога, генетика и инфекциониста, то есть врачей нескольких специальностей. При необходимости, к терапии подключают сосудистых и торакальных хирургов.

Симптомы и лечение легочной гипертензии

Содержание статьи:


Симптомы легочной гипертензии

Симптомы легочной гипертензии

Заболевание начинает развиваться незаметно для человека. Патологические процессы на начальной стадии протекают скрыто, так как организм включает компенсаторные механизмы. Поэтому больной чувствует себя удовлетворительно.

Когда давление в легочных артериях будет превышать 25 мм. рт. ст., человек начинает замечать ухудшения со стороны здоровья. Однако проявляются они только во время физической нагрузки. По мере прогрессирования патологии, больной будет испытывать все большие трудности во время выполнения даже самых привычных дел.

Основные симптомы легочной гипертензии следующие:

  • Одышка, которая возникает как первое проявление болезни. Вначале она появляется только во время физического усилия, беспокоит человека на вдохе. В дальнейшем одышка будет присутствовать на постоянной основе, даже когда больной находится в состоянии покоя. От приступов удушья он не страдает.

  • Боли в области грудины. Их характер варьируется, боли могут быть ноющими, давящими, колющими. Точно сообщить врачу о времени манифестации болей человек не может, однако, отмечает, что они становятся интенсивнее во время физического усилия. Нитроглицерин не позволяет устранить болевой синдром.

  • Обморок и головокружение наблюдаются во время выполнения каких-либо действий. Длиться головокружение может от 2 до 25 минут. Это же касается эпизодов потери сознания.

  • Нарушения в работе сердца, учащенное сердцебиение. Во время выполнения ЭКГ у больного диагностируют синусовую тахикардию.

  • Кашель преследует 1/3 пациентов. Он чаще всего сухой, при этом признаков инфекционных заболеваний у человека нет.

  • В отделяемой мокроте может присутствовать кровь, но встречается этот симптом не более, чем у 10% больных. Чаще кровь в мокроте наблюдается как однократное явление. Причиной ее появления специалисты называют присутствие в легочных артериях тромбов.

Симптомы легочной гипертензии

Причины легочной гипертензии

Как самостоятельная патология, легочная гипертензия диагностируется лишь у 6 человек из миллиона. В этом случае ее причину установить либо не удается, либо она передается по наследству. В остальных историях болезни легочная гипертензия является следствием какого-либо нарушения в функционировании органов.

Приводить к легочной гипертензии могут следующие патологии:

Классификационная группа патологии

Болезнь, как ее причина

Первичная артериальная легочная гипертензия

  • Причина не выяснена.

  • Отягощенная наследственность.

  • Системная красная волчанка, склеродермия.

  • Порок сердца врожденного характера.

  • Вирус иммунодефицита человека.

  • Отравления лекарственными препаратами или иными токсическими веществами.

  • Болезнь Гошера.

  • Патологии щитовидной железы.

  • Болезнь Рандю-Ослера.

  • Гликогенозы.

  • Отсутствие в организме селезенки в результате удаления органа.

  • Гемоглобинопатии.

  • Патологии красного костного мозга.

  • Наличие тромбов в сосудах.

  • Легочный капиллярный гемангиоматоз.

Легочная гипертензия, обусловленная патологическими изменениями в левом отделе сердца.

Дисфункция клапанов левого желудочка, либо самого левого желудочка сердца.

Легочная гипертензия, обусловленная нарушения в работе дыхательной системы.

  • Патологии в развитии легких, которые могут передаваться по наследству, либо являются следствием врожденных аномалий их строения.

  • Высотная гипоксия, связанная с кислородным голоданием организма при нахождении человека на больших высотах в горах.

  • Апноэ.

  • Нарушения в работе альвеол.

  • ХОБЛ.

  • Поражения интерстиция легких в результате разрастания соединительной ткани или на фоне воспалительного заболевания.

Легочная гипертензия, связанная с эмболией ил тромбоэмболией.

  • Наличие кровяного тромба в конечных и начальных артериях легких.

  • Перекрытие легочных альвеол опухолями, паразитами, инородными телами.

Смешанная легочная гипертензия.

  • Саркоидоз.

  • Гистиоцитоз.

  • Лимфангиоматоз.

  • Лимфаденопатия, приводящая к сдавлению легочных артерий.

  • Медиастинит, характеризующийся воспалением средостения.

Легочная гипертензия, обусловленная нарушениями в строении сердца.

  • Дефект перегородок между предсердиями.

  • Открытый артериальный проток.

Таким образом, можно выделить следующие факторы риска, которые способны приводить к развитию заболевания:

  • Прием лекарственных препаратов, попадание в организм токсических веществ. Установлено, что легочная гипертензия может возникнуть на фоне приема Фенфлурамина, Рапсового масла, Аминорекса, Дексфенфлурамина. Также ученые предполагают, что патологию могут спровоцировать такие вещества, как Амфетамин и L-триптофан.

  • Демографические факторы риска и медицинские факторы. Доказано, что от патологии чаще страдают женщины. Также есть мнение, что гипертензия может быть связана с высоким артериальным давлением и беременностью.

  • Некоторые заболевания. Установлена взаимосвязь ЛАГ с ВИЧ-инфекцией. Возможно развитие легочной гипертензии при патологиях печени.

Причины легочной гипертензии

Степени легочной гипертензии

Выделены четыре степени легочной гипертензии, которые определяют тяжесть течения болезни:

  • Первая степень характеризуется отсутствием каких-либо симптомов.

  • Вторая степень проявляется всеми симптомами заболевания, которые описаны выше. При этом их интенсивность крайне низкая, жалоб больной не предъявляет. Патологические проявления будут беспокоить человека только во время физической нагрузки.

  • Третья степень болезни проявляется ухудшением самочувствия даже на фоне незначительной физической нагрузки. В состоянии покоя больной чувствует себя нормально.

  • Четвертая степень заболевания выражается в том, что человеку трудно выполнять даже элементарные действия. Симптомы легочной гипертензии не проходят во время состояния полного покоя.


Диагностика

Диагностика

Если человек подозревает, что у него развивается легочная гипертензия, ему необходимо посетить врача.

Доктор проведет комплексную диагностику, которая сводится к выполнению следующих мероприятий:

  • Осмотр пациента. В ходе первичного осмотра доктор может обнаружить синюшность кожных покровов на верхних и нижних конечностях. Ногти пациента могут быть утолщены, иметь форму «барабанных» палочек. Если у больного имеется эмфизема, то его грудная клетка будет расширена по типу «бочки». Печень часто увеличена в размерах, что заметно при пальпации. Возможно выявление асцита и плеврита, при которых жидкость скапливается в полости брюшины и в плевре. Ноги больного отечны, вены на шее расширены.

  • Прослушивание сердца и легких. Над легочной артерией шумы усилены на 2 тона, прослушиваются характерные единичные хрипы. При клапанной недостаточности сердца будут слышны систолические шумы. Возможно выслушивание шумов, которые характеризуют порок сердца, если таковой имеется.

  • В 55% случаев диагноз позволяет выставить выполнение ЭКГ. У 87% обнаруживается расширенный правый желудочек с утолщенными стенками. На правые отделы сердца нагрузка значительно возрастает, что можно определить по соответствующим признакам. Вправо электрическая ось сердца отклоняется у 79% людей.

  • Векторэлектрогардиография позволяет выявить легочную гипертензию в 63% случаев. Что касается показателей, то они изменяются аналогично показателям ЭКГ.

  • Фонокардиография, которая позволяет регистрировать сердечные шумы, что повышает вероятность постановки верного диагноза, как минимум, до 76%. При этом удается обнаружить увеличение давления в легочной артерии, изменения в строении правого желудочка, застойные явления в малом круге кровообращения, пороки развития сердца.

  • Рентгенологическое исследование грудной клетки позволяет обнаружить выбухание легочной артерии, расширение корней легких, правые отделы сердца становятся больше в размерах. Края легких отличаются повышенной прозрачностью.

  • УЗИ сердца или проведение ЭХОКГ дает возможность обнаружить повышение давления в стволе легочной артерии, выявить нарушения в работе трикуспидального клапана и межжелудочковой перегородки. Также исследования дают возможность обнаружить пороки развития сердца, расширение правого отдела сердца, утолщение стенок правого желудочка.

  • Введение прибора в сердце по крупным венам (катетеризация правых отделов сердца). Эта инвазивная процедура позволяет определить показатели давления в легочной артерии и в желудочке, уровень оксигенации крови, нарушения в кровообращении желудочка сердца и легких. Параллельно могут быть выполнены лекарственные пробы, которые позволяют выяснить реакцию организма на антагонисты кальция. Именно эти препараты являются основными в лечении легочной гипертензии.

Если перечисленных методов исследования недостаточно для того, чтобы выставить верный диагноз, то врач направит пациента на дополнительные обследования, среди которых:

  • ФВД – определение функции внешнего дыхания. Этот метод позволяет исключить патологии дыхательной системы. Если давление в системе легочных артерий повышено, то врач диагностирует снижение парциального давления кислорода и окиси углерода.

  • Проведение вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких. В ходе проведения исследования доктор вводит в кровь радиоактивные частицы, которые достигают легких. Это дает возможность обнаружить тромботические массы в системе легочных артерий.

  • Мультиспиральная компьютерная томография легких и сердца с введением контраста. Этот метод позволяет создать трехмерную модель органов дыхания и вывести их на экран. В итоге, доктор получает максимум информации о заболевании.

  • Ангиопульмонография. В ходе проведения исследования в легочные сосуды вводится контрастное вещество, а затем на рентгенологических аппаратах выполняется серия снимков. Это исследование позволяет обнаружить тромбы в артериях.


Прогноз заболевания

Прогноз заболевания

Прогноз легочной гипертензии неблагоприятный. Добиться полного выздоровления не удастся. Если больной будет получать лечение, то сердечная недостаточность, ведущая к летальному исходу, все равно наступит, но продлить жизнь пациенту все-таки удастся.

  • Если причиной легочной гипертензии является системная склеродермия, то прогноз максимально неблагоприятный. При заболевании происходит перерождение нормальной ткани органов в соединительную ткань. В результате, человек погибает в течение первого года.

  • При идиопатической легочной гипертензии прогноз немного улучшается. Такие больные могут прожить в среднем, три года после постановки диагноза.

  • Если к легочной гипертензии приводит порок сердца, то больного направляют на операцию. Пятилетняя выживаемость таких пациентов приравнивается к 40-44%.

  • Если на фоне легочной гипертензии быстро нарастает сердечная недостаточность с поражением правого желудочка сердца, то летальный исход наступит в течение 2 лет после манифестации болезни.

  • Если легочная гипертензия имеет неосложненное течение и поддается медикаментозной коррекции, то рубеж в 5 лет перешагивают около 67% пациентов.


Лечение легочной гипертензии

Лечение легочной гипертензии

Лечение легочной гипертензии может быть как консервативным, так и оперативным. Полное выздоровление не наступает. Если организм человека воспринимает проводимую терапию, то это способствует улучшению его общего самочувствия. Человек в состоянии выполнять физическую работу. Продолжительность жизни может быть увеличена в 2 раза.

Чтобы облегчить течение заболевания, а также повысить качество и продолжительность жизни, необходимо придерживаться следующих рекомендаций:

  • Физические нагрузки должны быть ограничены. Особенно строго это правило нужно соблюдать сразу после приема пищи, а также при условии нахождения в слишком холодном или в слишком жарком помещении.

  • Физические нагрузки должны быть регулярными, но составлять комплексы нужно только исходя из медицинских показаний. Это позволяет не нагружать сердце и легкие, но сохранять адекватный сосудистый тонус.

  • Во время путешествий на самолетах необходимо применять кислородотерапию.

  • Необходимо предупреждать различные заболевания органов дыхания.

  • Нужно отказаться от приема гормональных препаратов в период менопаузы.

  • Женщинам с легочной гипертензией не рекомендуется рожать детей.

  • Следует отказаться от приема гормональных препаратов для предотвращения нежелательной беременности.

  • Необходимо следить за уровнем гемоглобина в крови.

Прием лекарственных препаратов является основным способом лечения легочной гипертензии. Для терапии используют несколько медикаментозных средств, сочетая их друг с другом.

Препараты, которые человек будет получать на протяжении всей жизни:

  • Препараты-дезагреганты, которые препятствуют формированию тромбов. Основной представитель этой лекарственной группы - Аспирин.

  • Препараты-антикоагулянты, которые разжижают кровь, делают ее менее вязкой, что также направлено на недопущение формирования тромбов. Лекарственным средствами данной группы являются Гепарин и Варфарин.

  • Сердечные гликозиды, которые способствуют нормальному функционированию сердечной мышцы. С этой целью больному назначают Дигоксин.

  • Антагонисты кальция – препараты, которые используют для проведения основной терапии заболевания. Их использование направлено на расширение мелких сосудов легких. Основными представителями этой группы являются: Дилтиазем и Нифедипин.

Также курсами проводят лечение следующими лекарственными средствами:

  • Простагландин Е и Трепростинил – это препараты, которые направлены на профилактику формирования тромбов, так как они не позволяют крови становиться вязкой, параллельно расширяя просвет сосудов.

  • Бозентан относится к антагонистам рецепторов эндотелия. Препарат направлен на снятие сосудистого спазма с мелких артерий легких, а также не дает их клеткам осуществлять патологическое разрастание.

  • Силденафил – препарат ингибитор фосфодиэстеразы. Это препарат способствует снятию спазма с сосудов легких и уменьшает нагрузку на правый желудочек сердца.

Ксилородотерапия позволяет насытить кровь кислородом. Особенно это актуально при возникновении неблагоприятных условий внешний среды, либо при резком ухудшении самочувствия больного. Также возможно выполнение ингаляций с оксидом азота, которые выполняют в условиях больничной палаты. Эта процедура позволяет расширить сосуды и облегчить состояние пациента.

Если медикаментозная коррекция не позволяет добиться желаемого эффекта, больного направляют на операцию. Она показана в том случае, когда причиной легочной гипертензии является порок сердца.

В зависимости от заболевания, могут быть применены различные хирургические методики, среди которых:

  • Предсердная септостомия. Этот метод позволяет наладить сообщение между предсердиями. Его рекомендуют тем пациентам, которые страдают от недостаточности правого желудочка. Септостомию применяют в качестве подготовки больного перед операцией по пересадке сердца или легких.

  • Тромбэндартерэктомия. Эта процедура направлена на удаление тромбов из легочных артерий. Операция позволяет уменьшить нагрузку на сердце, сделать симптомы заболевания менее выраженными. Процедуру выполнят лишь при условии, что тромботические массы еще не начали перерождение в соединительные ткани.

  • Трансплантация органов. Возможна пересадка легких и сердца. Сложность проведения операции обуславливает ее редкое выполнение.


Современные препараты

Мацитентан

Мацитентан

Мацитентан – это препарат, относящийся к группе антагонистов эндотелиевых рецепторов. Его назначают в качестве антигипертензивного средства, то есть для снижения кровяного давления у больных с легочной гипертензией.

Препарат рекомендован для лечения идиопатической легочной гипертензии, для лечения ЛАГ, которая развивается на фоне порока сердца и на фоне патологий соединительной ткани. Препарат направлен на снятие симптомов заболевания и на улучшение качества жизни больных.

Мацитентан на 51,6% снижает риск госпитализации, связанной с легочной артериальной гипертензией. Стоимость лекарственного средства довольно высока и приравнивается к 2800 евро.

Вентавис

Вентавис

Вентавис – это раствор для ингаляций, в котором основным действующим веществом является илопрост. Вентавис является препаратом, обладающим антиагрегантными свойствами. Он препятствует формированию тромбов в легочных артериях, путем торможения агрегации тромбоцитов.

Еще один эффект от использования препарата Вентавис – это вазодилатирующее воздействие на артерии легких. То есть лекарственное средство расширяет их просвет, тем самым снимая нагрузку с сердечной мышцы.

Вентавис – это единственный препарат для выполнения ингаляций, из группы простаноидов, который доступен в РФ. Его ингалируют от 6 до 9 раз в сутки с помощью небулайзера.

Терапия Вентависом обладает доказанной эффективностью, которая была подтверждена в ходе научных исследований. В них приняло участие 203 пациента с ЛАГ, которые получали монолечение препаратом на протяжении 12 недель. Это позволило уменьшить одышку и улучшить функциональный класс по NYHA у 16,5% пациентов. Средний прирост дистанции 6-MX на фоне прохождения лечения составил 36,4 м.

Также препарат может быть использован в качестве лекарственного средства в комплексной терапии легочной артериальной гипертензии. Исследование STEP по этому поводу длилось 12 недель, а участие в нем принимало 67 пациентов с ЛАГ. Терапия дополнялась препаратом Бозентан. Было установлено, что у больных значительно повысилась физическая работоспособность, а иные симптомы заболевания пошли на спад.

В исследовании Opitiz приняло участие 6 человек, которые получали препарат на протяжении 5 лет. При этом выживаемость людей повысилась с 32% до 49% по сравнению с пациентами, которые не получали аналогичного лечения.

Также было проведено исследование AIR 1, в котором люди получали терапию на протяжении одного года и трех лет. Через год показатели выживаемости составляли 83%, через 2 года 78%, а через 5 лет 58%.

Поэтому можно утверждать, что препарат не только позволяет повысить качество жизни больных с ЛАГ, но и продлить ее. При этом стоимость Вентависа составляет около 100 000 рублей за упаковку.

Траклир

Траклир

Траклир – это препарат, основным действующим веществом которого является бозентан. Выпускается лекарственное средство в форме таблеток. Его основным эффектом является расширение легочных артерий, за счет снятия сосудистого сопротивления с них. Это позволяет уменьшить нагрузку на сердце, снизить артериальное давление, улучшить самочувствие больных и повысить толерантность организма к физическим нагрузкам.

С помощью этого лекарственного средства можно увеличить продолжительность жизни у больных с идиопатической ЛАГ, а также с вторичной ЛАГ. Траклир назначают пациентам с гипертензией легких на фоне пороков сердца. Его можно применять как взрослым, так и детям.

Стоимость лекарственного средства составляет 200 000 рублей за упаковку.

Ревацио

Ревацио

Ревацио – рецептурый препарат, основным действующим веществом которого является силденафил. Ведущим эффектом от приема препарата выступает снятие спазма с легочных артерий, а также расширение их просвета. Кроме того, Ревацио позволяет уменьшать артериальное давление, снижать нагрузку с сердечной мышцы. Организм больного становится толерантным к физическим нагрузкам, даже при условии тяжелого течения легочной артериальной гипертензии. Доказано, что препарат способствует повышению выживаемости больных с ЛАГ.

Ревацио можно использовать в комплексной схеме лечения легочной гипертензией. Его применяют для лечения всех форм заболевания. Средняя цена за упаковку препарата составляет 50 000 рублей.

Волибрис (Амбризентан)

Волибрис (Амбризентан)

Волибрис – это препарат, из группы антагонистов эндотелиновых рецепторов. Его основным действующим веществом является Амбризентан. Прием препарата позволяет уменьшить клиническое симптомы легочной артериальной гипертензии, повысить уровень толерантности к физическим нагрузкам, улучшить показатели гемодинамики. Эффект от применения препарата Волибрис отличается стабильностью в течение года.

Средняя цена за упаковку лекарственного средства составляет 60 000 -75 000 рублей.

Adempas (Риоцигуат)

Adempas (Риоцигуат)

Препарат Адемпас с основным действующим веществом Риоцигуат. Это препарат относится к фармакологической группе гипотензивных средств, стимуляторов гуанилатциклазы.

Прием препарата Адемпас позволяет снижать легочное сосудистое сопротивление, улучшать гемодинамику, понижать степень выраженности одышки, уменьшать клинические проявления болезни. Лекарственное средство, применяемое в комплексной терапии, дает возможность повысить однолетнюю выживаемость пациентов до 96%. Препарат назначают больным с ЛАГ, сопровождающейся формированием тромбов, с идиопатической, наследственной ЛАГ и с ЛАГ, ассоциированной с патологиями соединительной ткани.

Аптрави (Селексипаг)

Препарат Аптрави является лекарственным средством из группы селективных агонистов непростаноидного рецептора простациклина. Стоит отметить, что препарат не зарегистрирован в России. Его основным эффектом является расширение спазмированных легочных сосудов и снижение артериального давления. Препарат используют в комплексной схеме лечения ЛАГ, а также как самостоятельное средство. Средняя стоимость одной упаковки Аптрави приравнивается к 5200 евро.


Автор статьи:

Образование: Диплом по специальности «Кардиология» получен в ПМГМУ им. И. М. Сеченова (2015 г.). Здесь же была пройдена аспирантура и получен диплом «Кардиолог».

Другие врачи


Задать свой вопрос

Читайте также:

Первая неотложная помощь при гипертоническом кризе

Гипертонический криз опасен тем, что вызывает серьезные осложненион может привести к ухудшению зрения. Поэтому при появлении симптомов криза важно своевря, поражающие жизненно важные органы: печень, почки и сердце. Кроме того, еменно и качественно оказать помощь. Она заключается в том, чтобы...


Лечение гипертонии лекарственными и народными средствами

Медикаментозное лечение гипертонии необходимо, когда давление достигает значений выше 160 на 90 мм рт. ст., если гипертония развивается на фоне системных заболеваний, сахарного диабета, сердечной и почечной недостаточности приём медикаментов начинают уже при значениях 140 на 85. При повышенном сердечном давлении и...


Эффективное лечение гипертонии без лекарств!

Причем современные способы лечения болезни отличаются от устоявшихся стереотипов, касающихся того, что обязательно нужно каждый день выпивать по полпачки таблеток. Можно вовсе обойтись без лекарств, принимая лишь полезные для здоровья минералы, аминокислоты и витамины. Они, в грамотном...


Диета при гипертонии: что можно есть и что нельзя?

Гипертония таит в себе множество опасностей, небрежное отношение к этому заболеванию чревато серьезными проблемами для здоровья и жизни человека. Если у пациента диагностировали гипертонию, то это значит, что с этого дня он обязан кардинально изменить свой привычный устав и даже образ мышления. Это не означает, что качество...


Продукты, понижающие давление

Регулярное употребление в пищу продуктов, которые укрепляют сердечную мышцу, стенки сосудов, а также нормализуют артериальное давление, может не только облегчить состояние больного во время приступа гипертонической болезни, но и снизить количество принимаемых лекарств.


Суперфрукт от гипертонии

Если вы страдаете от повышенного артериального давления, вам наверняка будет очень интересно узнать о вкусных и полезных фруктах, способных облегчить ваше состояние, а при регулярном употреблении – даже свести скачки АД к минимуму. Начнем наш разговор с гуавы. Этот фрукт родом из Латинской Америки. Предполагается, что в ...


Популярные новости:

ДОБАВИТЬ КОММЕНТАРИЙ
Прежде чем задать вопрос, прочтите уже имеющиеся комментарии, возможно там есть ответ на ваш вопрос!


Комментарии и отзывы:
Пока нет отзывов к статье
Реклама

Позвоните и запишитесь на прием к опытному врачу:
8 (499) 519-32-46
Москва
8 (812) 243-12-94
Санкт-Петербург
Ежедневно с 8.00 до 22.00
Наш оператор подберет для Вас квалифицированного врача и ближайшую клинику к вашему дому или месту работы
Другие города

Сервисы
×