Лечение болевого синдрома при заболеваниях суставов

Боль в суставах

Боль и воспаление — постоянные и неотъемлемые проявления подавляющего большинства патологических состояний человеческого организма. При поражениях опорно-двигательной системы они обязательно имеют место как при острой травме, так и при хронических заболеваниях. Авторы многочисленных публикаций, посвященных диагностике и лечению заболеваний суставов, в большинстве своем сходятся во мнении, что необходим комплексный подход, гармонично сочетающий несколько известных методов — как консервативных, так и оперативных. Однако при любой выбранной лечебной стратегии, вплоть до эндопротезирования, практически все пациенты принимают медикаменты, имеющие противовоспалительное и противоболевое действие [5-7]. Болевой синдром — обязательное проявление суставной патологии. В ряде случаев, особенно на сравнительно ранних стадиях развития патологического процесса, пациенты вообще не предъявляют никаких жалоб — только на боль. И именно болевые ощущения заставляют их начать лечение.

Современное понимание патогенеза хронического болевого синдрома включает три основных типа боли:

  • ноцицептивную,

  • нейропатическую,

  • дисфункциональную.

Врачи-ревматологи хорошо знакомы с ноцицептивной болью, связанной с активацией ноцицепторов при воспалении, травме, ожогах и т. д. Нейропатическая боль, в свою очередь, связана с поражением соматосенсорной нервной системы на любом уровне, начиная от периферических нервов и заканчивая корой больших полушарий и нисходящих противоболевых (антиноцицептивных) систем. Третий вид боли — дисфункциональная боль, ранее называвшаяся психогенной, не связана ни с воспалением, ни с поражением соматосенсорной нервной системы, она возникает из-за дисфункции болевых систем, а именно из-за нарушения модуляции боли. Общий механизм, поддерживающий все типы боли в хроническом состоянии, заключается в центральной сенситизации (ЦС) — повышенной реактивности центральных ноцицептивных нейронов, конечным результатом которой является усиление боли.

Хроническое воспаление перестраивает работу противоболевых систем, что и лежит в основе вовлечения неврогенных механизмов в патогенез хронического болевого синдрома при ревматических заболеваниях, определяя его интенсивность и качественные характеристики. Повреждение суставов и окружающих его тканей приводит к выделению воспалительных медиаторов. Активация арахидоновой кислоты приводит к продукции простагландинов и лейкотриенов; иммунные клетки перемещаются в сторону поражения и выделяют медиаторы воспаления, включая цитокины, в т. ч. фактор некроза опухоли (ФНО) [9]. При воспалении первичные афферентные нейроны, волокна которых иннервируют сустав, становятся гиперчувствительными (сенситизированными). В ответ на надавливание и движение неболевые механорецепторы (α-бета волокна), имеющие, как правило, низкий порог активации, возбуждаются. Ноцицепторы (α-дельта волокна и С-волокна), имеющие высокий порог, начинают отвечать на легкое надавливание и движение, а «молчащие» ноцицепторы становятся «отзывчивыми» на механические стимулы. Результатом таких нейропластических изменений является активация ноцицептивной системы обычными, безболезненными стимулами, т. е. возникает периферическая сенситизация ноцицепторов [9].

Современная концепция купирования боли, особенно хронической — гибкая многокомпонентная терапия, направленная на различные звенья патогенеза, включающая использование НПВП, опиоидных анальгетиков, местных анестетиков, миорелаксантов и др. Отдельная и сложная тема — своевременная диагностика и адекватная специфическая терапия нейропатической составляющей хронической боли. НПВП, несомненно, являются наиболее популярным и удобным средством, используемым в начале эмпирической терапии боли при заболеваниях суставов. Эффективность НПВП при лечении заболеваний суставов не вызывает сомнений. Этот факт нашел подтверждение в результатах недавнего метаанализа Cochran (2008), в котором проводилась оценка лечебного потенциала НПВП при острой и хронической боли в нижней части спины (БНЧС). Для проведения анализа авторы использовали данные 65 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), суммарно включавших 11 237 пациентов. Не менее 40% из включенных в метаанализ РКИ соответствовали критериям работ хорошего методического качества. На основании проведенного исследования эксперты Cochran сделали однозначный вывод: НПВП действительно эффективны для купирования как острой, так и хронической БНЧС.

При выборе НПВП следует руководствоваться не только эффективностью препарата, но и безопасностью применения. Поэтому предпочтение отдаётся группе НПВП ЦОГ-2 селективного действия.

В Российской Федерации зарегистрированы следующие группы ингибиторов ЦОГ-2:

  • Производные сульфонанилидов (нимесулид).

  • Представители коксибов (эторикоксиб).

  • Производные оксикамов (мелоксикам).

Наиболее селективным среди НПВП является эторикоксиб. Данный селективный ингибиторов ЦОГ-2 в терапевтических концентрациях блокирует образование простагландинов и оказывает выраженное противовоспалительное и анальгезирующее действие. Селективное угнетение ЦОГ-2 сопровождается уменьшением выраженности клинических симптомов остеоартроза, при этом отсутствует влияние на функцию тромбоцитов и слизистую ЖКТ.

Наилучшим доказательством высокой эффективности эторикоксиба для лечения болевого синдрома суставной этиологии стало исследование D. van der Heijde и соавт. В ходе этой работы 387 больных анкилозирующим спондилоартритом в течение 1 года получали эторикоксиб 90 и 120 мг/сут, напроксен 1000 мг/сут или плацебо. Действие НПВП оценивали в отношении выраженности боли в спине, активности заболевания и динамики функции позвоночника. По всем параметрам эторикоксиб превосходил плацебо и суммарно (в обеих дозировках) оказался эффективнее, чем препарат сравнения [10].

Эторелекс

Эторелекс - это первый российский эторикоксиб. Он эффективен против наиболее распространенных типов боли при заболеваниях суставов. При этом вариабельность дозировок позволяет подобрать необходимую форму для конкретного пациента с болевым синдромом. Эторелекс действует избирательно, поэтому количество побочных эффектов минимально. Препарат доступнее зарубежных аналогов, что увеличивает комплайенс терапии. Эторелекс - современный безопасный контроль над болью по доступной цене.

Источники информации:
  1. Hochman J. R., French M. R., Bermingham S. L., Hawker G. A. Th e nerve of osteoarthritis pain // Arthritis Care Res (Hoboken). 2010. Vol. 62 (7). P. 1019–1023. doi: 10.1002/acr.20142.

  2. Arendt-Nielsen L., Nie H., Laursen M. B. et al. Sensitization in patients with painful knee osteoarthritis // Pain. 2010. Vol. 149 (3). P. 573–581. doi: 10.1016/j. pain.2010.04.003.

  3. Imamura M., Imamura S. T., Kaziyama H. H. et al. Impact of nervous system hyperalgesia on pain, disability, and quality of life in patients with knee osteoarthritis: a controlled analysis // Arthritis Rheum. 2008. Vol. 59 (10). P. 1424–1431. doi: 10.1002/art.24120.

  4. Kalk N. J., Schweinhardt P. et al. Functional magnetic resonance imaging of central processing of clinical and experimental pain in rheumatoid arthritis // Abstracts 11th world congress on pain. 2005. Sydney, Australia. P. 108.

  5. Филатова Е. С., Туровская Е. Ф., Эрдес Ш. Ф. и др. Анализ клинических характеристик неврогенного болевого синдрома у больных ревматоидным артритом и остеоартрозом коленных суставов // Российский журнал боли. 2014. № 1 (42). С. 64–65 [Filatova E.S., Turovskaja E. F., Jerdes Sh.F. i dr. Analiz klinicheskih harakteristik nevrogennogo bolevogo sindroma u bol'nyh revmatoidnym artritom i osteoartrozom kolennyh sustavov // Rossijskij zhurnal boli. 2014. № 1 (42). S. 64–65 (in Russian)].

  6. Филатова Е.., Туровская Е. Ф., Алексеева Л. И. и др. Особенности хронического болевого синдрома различных ревматических заболеваний // Consilium Medicum. Неврология и ревматология (Прил.). 2016. № 2. С. 22–25 [Filatova E.S., Turovskaja E. F., Alekseeva L. I. i dr. Osobennosti hronicheskogo bolevogo sindroma razlichnyh revmaticheskih zabolevanij // Consilium Medicum. Nevrologija i revmatologija (Pril.). 2016. № 2. S. 22–25 (in Russian)].

  7. Kidd B. L. Osteoarthritis and joint pain // Pain. 2006. Vol. 123. P. 6–9.

  8. Sofat N., Ejindu V., Kiely Р. What makes osteoarthritis painful? Th e evidence for Local and Central pain processing // Rheumatology. 2011. Vol. 50 (12). P. 2157–2165.

  9. Wylde V., Hewlett S., Learmonth I. D., Dieppe Р. Persistant pain aft er joint replacement: Prevalence, sensory qualities, and postoperative determinants // Pain. 2011. Vol. 152. P. 566–572.

  10. Van der Heijde D., Baraf H., Ramos-Remus C. et al. Evaluation of the efficacy of etoricoxib in ankylosing spondylitis: results of a fifty-two-week, randomized, controlled study. Arthritis Rheum 2005;52(4):1205—15.


Комментарии
(Пока нет отзывов к статье)
ДОБАВИТЬ КОММЕНТАРИЙ