Подагрический артрит

Автор: к. м. н. врач-хирург, флеболог
Волков Дмитрий Сергеевич

Одной из болезней современного общества является подагра. И хотя она относится к заболеваниям обмена веществ, основным её проявлением является поражение суставов.

Процесс очень специфичный, характеризуется упорным и длительным течением. Он может стать причиной тяжёлых деструктивных процессов в суставах, что требует знакомства с истинным лицом этого врага человечества.

Что такое подагрический артрит?

Подагрический артрит – это один из разновидностей воспалительного поражения суставов, который обусловлен скоплением в суставных структурах кристаллов мочевой кислоты, её разрушающим действием на гиалиновый хрящ и околосуставные ткани. В приведенном определении заболевания чётко указаны все ключевые механизмы развития и проявления этого процесса.

Если объяснить все по порядку, то комплекс патологических изменений состоит из последовательной цепочки:

1. Нарушение обмена мочевой кислоты в сторону увеличения её количества в крови;

2. Оседание её кристаллов (уратов) на поверхности гиалинового хряща суставов;

3. Раздражение и повреждение суставных структур с развитием воспалительного ответа, который собственно и называется артритом;

4. Развитие последствий разрушительно процесса;

5. Околосуставные опухолевидные разрастания.

Для подагры также характерно поражение почек, сопровождающееся развитием нефрита и мочекаменной болезни, так как уратные камни откладываются и в лоханках почек и мочеточниках.

В большинстве случаев подагрический артрит поражает мелкие суставы (пальцев ног), реже – голеностопный и коленный суставы, пальцы рук, лучезапястный сустав и локтевой.

Заболеванию в большей степени подвержены лица мужского пола в зрелом возрасте (25-50 лет). Манифест подагрического артрита может возникнуть и в более раннем периоде. Характерно длительное течение процесса с постоянными рецидивами. Преимущественно поражаются мелкие суставы стоп, реже голеностопный сустав.

Истинная подагра встречается довольно редко, пожилые люди часто называют подагрой проявления артроза. Женщины болеют ею в 5 раз реже, чем мужчины. К группе риска относятся мужчины 40-50 лет и женщины старше 60 лет (в возрасте постменопаузы), так как это заболевание имеет некоторую связь с мужскими половыми гормонами.

Случаются и такие формы подагрического артрита, когда процессу подвергаются практически все крупные и мелкие суставы верхних и нижних конечностей. При медленно прогрессирующем течении постепенно в воспаление вовлекаются только небольшие сочленения. Заболевание редко вызывает тяжёлые системные реакции, хотя они также могут иметь место. Помимо суставных проявлений подагра характеризуется почечными симптомами, которые являются результатом образования уратных камней.

Медицинской практике известны случаи тяжёлого течения подагры с выраженной интоксикацией и массивными деструктивными процессами одновременно в нескольких крупных суставах. К счастью, такие случаи возникают редко. Но, тем не менее, длительно текущий подагрический артрит рано или поздно приводит к нарушению функции поражённого сустава с возможной инвалидизацией больных.

Симптомы подагрического артрита

В развитии заболевания выделяют три периода:

• Латентный, когда клинические симптомы отсутствуют и диагностировать начало болезни можно только по повышенному содержанию в крови мочевой кислоты (гиперурикемии);

• Острый рецидивирующий, когда поражение суставов вызывает сильные подагрические приступы;

• Хронический, при котором возможны длительные промежутки ремиссии.

Частота приступов может варьироваться от 1 раза в неделю-месяц до 1-2 раз в год.

Клиническая картина заболевания довольно типичная, что позволяет его вовремя диагностировать.

Первые проявления носят острый характер и состоят из:

1. Боль в области сустава большого пальца стопы;

2. Покраснение кожи над воспалённым суставом;

3. Усиление боли при движениях;

4. Повышение температуры тела выше нормальных цифр;

5. Одностороннее поражение;

6. Появление вокруг суставов, которые воспалялись, белесоватых подкожных разрастаний (тофусов);

7. Последовательные периодические боли в разных мелких суставах.

На некоторых из этих проявлений болезни стоит отдельно остановиться и детализировать основные моменты. В первую очередь – это манифестация процесса. Большой палец страдает первым в 90% случаев. Если на этом фоне не будут предприняты адекватные лечебно-диагностические мероприятия, то заболевание обязательно обретет прогрессирующее течение. Постепенно начнут воспаляться и болеть другие мелкие суставы.

Когда подагрический артрит характеризуется высокой активностью, кожа над поражённым суставом обязательно краснеет, что дополняется общей температурной реакцией. Длительное течение воспаления при подагре приводит к образованию тофусов (подкожных узелков) вокруг суставов. Они представлены элементами суставных тканей и мочевой кислоты.

Суставный хрящ постепенно разрушается, и в примыкающих к суставу костях образуются так называемые «пробойники» — полости, заполненные кристаллами моноурата натрия. Также кристаллы солей мочевой кислоты могут откладываться в окружающих сустав тканях и прямо под кожей над суставом в виде белесых плотных узелков – тофусов. Узелковые отложения и костные разрастания приводят к значительным изменениям внешнего вида ноги. При отсутствии лечения итогом может стать полная потеря трудоспособности и способности к самообслуживанию.

У женщин заболевание протекает значительно легче, чем у мужчин. Приступы не такие сильные и острые, тофусы и пробойники образуются крайне редко. Поэтому у женщин бывает сложно дифференцировать подагрический артрит с артрозом.

Причины подагрического артрита

Этиология заболевания до конца не изучена. К основным факторам риска его возникновения относятся:

• Наследственная предрасположенность;

• Неправильное питание: чрезмерное злоупотребление мясными продуктами, колбасами, шоколадом, крепким кофе и чаем, алкоголем. (Раньше подагру называли «болезнью аристократов»);

• Наличие сопутствующих заболеваний, таких как сердечная недостаточность, гемобластозы, болезни почек, гормональные отклонения;

• Употребление некоторых лекарств: средств от повышенного артериального давления, диуретиков, цитостатиков и т.д.

Различают также первичный и вторичный подагрический артрит:

• Первичная подагра развивается в результате сочетания генетической предрасположенности и большого потребления пуринов с продуктами, перечисленными выше;

• Вторичная подагра возникает вследствие наличия перечисленных заболеваний и приёма лекарств.

Накопление в полости сустава микрокристаллов урата натрия может происходить бессимптомно в течение длительного времени, пока какой-либо фактор не спровоцирует острый приступ: физическое переутомление (длительная ходьба), травма, инфекция, стресс, переохлаждение, голодание или употребление большого количества «пуриновых» продуктов в сочетании с алкоголем.

Диагностика подагрического артрита

Ключевым моментом диагностических процедур является обнаружение кристаллов урата натрия в синовиальной жидкости суставов, как во время приступа, так и в период ремиссии. Синовиальную жидкость для анализа можно взять из любого крупного сустава, даже ни разу не подверженного воспалению, например, из коленного. Также для исследования может быть взято содержимое тофуса или любого другого биологического материала.

Гиперурикемия (повышенное содержание мочевой кислоты в крови) в сочетании с периодическим воспалением сустава большого пальца ноги не считается подтверждением подагры, это лишь маркер нарушения пуринового обмена. У многих людей с гиперурикемией подагра отсутствует.

При длительном течении заболевания имеет смысл проведение рентгеновского исследования. На ранней стадии болезни отсутствуют какие-либо характерные изменения. Затем на рентгеновских снимках появляются признаки, типичные для подагры: деструкции хряща, дефекты концевых участков костей, пробойники.

При развитии подагры на верхних конечностях достаточно сложно дифференцировать её с другими заболеваниями суставов: ревматоидным артритом, остеоартрозом и т. д.

Как лечить подагрический артрит?

За многие десятилетия официальная медицина не придумала ничего нового в лечении подагры и подагрического артрита. Весь лечебный процесс все также состоит из двух этапов: снятия воспаления и поддерживающей противорецидивной терапии.

Когда происходит обострение или первичное возникновение подагрического артрита необходимо:

1. Введение препаратов нестероидного противовоспалительного происхождения. Наиболее эффективны при подагре индометацин, ибупрофен (имет, нурофен), мовалис, ревмоксикам. Хорошо использовать их ступенчатое назначение с поэтапным применением инъекционных форм с заменой на таблетированные;

2. Применение препарата колхицин – специфическое противовоспалительное средство при подагре;

3. Местное использование мазей на основе НПВП: индометацин, дип-рилиф, долобене, ремисид;

4. Примочки и компрессы на основе полуспиртового раствора или димексида в 25% концентрации;

5. Физиотерапевтические процедуры: парафин и другие тепловые процедуры, лазеротерапия, магнитолечение, ЛФК, массаж, гимнастика.

Лечение самого заболевания включает следующие составляющие:

• Соблюдение диеты (нормализация пуринового обмена);

• Применение медикаментозных средств, уменьшающих синтез уратов;

• Устранение причин гиперурикемии.

Чтобы искоренить проблему напрочь, нужно воздействовать на её основу – избыток мочевой кислоты. Для этого назначаются:

• Аллопуринол. Относится к препаратам, которые уменьшают выработку мочевой кислоты в организме. Его аналогом является зилорик;

• Пробенецид. Способствует выведению с мочой избытка кристаллов мочевой кислоты, что уменьшает проявления подагры. К препаратам этой группы относятся сулфинпиразон, этебенецид, антуран;

• Урикозим. Оказывает непосредственное разрушающее действия на уже имеющиеся кристаллы уратов в организме.

Аллопуринол (Аллупол, Пуринол, Ремид, Милурит), относящийся к препаратам первой группы, наиболее предпочтителен. Показаниями к его использованию являются высокая гиперурикемия (свыше 0,6 ммоль/л), частые острые приступы артрита, наличие тофусов, почечная недостаточность. Начальная доза составляет 300 мг/сутки. В случае неэффективности её увеличивают до 400–600 мг/сутки, а при достижении существенных результатов постепенно снижают. Поддерживающая доза составляет 100–300 мг/сутки в зависимости от уровня гиперурикемии.

Аллопуринол способствует ослаблению приступов и размягчению тофусов, нормализации показателей мочевой кислоты. В первую неделю его приёма возможно небольшое обострение симптомов, поэтому на этом этапе терапии его комбинируют с противовоспалительными препаратами, низкими дозами колхицина или НПВП. Если приступ подагры возник впервые, и Аллопуринол никогда ранее не принимался, категорически нельзя начинать принимать его для уменьшения боли. Если приступ возник на фоне приёма Аллопуринола, нужно продолжать его принимать в прежней дозировке. При лечении возможны аллергические реакции (кожная сыпь).

Препараты второй группы имеют меньшее значение в лечении подагрического артрита. Их не применяют при высоком содержании мочевой кислоты в крови, при нефропатии и почечной недостаточности. Сульфинпиразон принимают по 200–400 мг/сутки в 2 приёма с большим количеством щелочной жидкости. Дополнительное противопоказание – язвенная болезнь желудка.

Пробенецид (производное бензойной кислоты) назначается по 1,5–2,0 г/сутки. Бензойная кислота содержится в клюкве, а также в бруснике и её листьях. Поэтому клюквенные и брусничные отвары и морсы очень полезны больным подагрой.

Препараты разных групп можно комбинировать между собой, однако, как сказано выше, при серьёзной патологии почек урикозурические средства противопоказаны. Также их можно применять только после полного купирования приступа острого артрита, иначе можно спровоцировать ещё одно обострение. Во время лечения лекарственными средствами данной группы суточное потребление воды должно быть не менее 2,5-3 литров.

Лечение длительное (от нескольких месяцев до нескольких лет), перерывы в лечении обычно приводят к рецидивам. При соблюдении всех врачебных рекомендаций состояние больных нормализуется в течение первого месяца. Рекомендуется осуществлять ежемесячный контроль уровня мочевой кислоты и в зависимости от результатов анализов корректировать дозировки препаратов. Основную терапию можно дополнять физиотерапией, массажем, ЛФК.

При наличии лишнего веса рекомендуется похудеть, так как существует связь между избыточным весом, повышенным синтезом уратов и их пониженным выведением почками. Также следует отказаться от приёма тиазидных мочегонных препаратов для снижения артериального давления и аспирина. Эти препараты повышают содержание в организме мочевой кислоты и могут спровоцировать приступ.

Во время обострений следует максимально снизить нагрузку на поражённый сустав. Дополнительно можно делать ледяные компрессы несколько раз в день продолжительностью 5-7 минут.

Только комплексный подход к лечению, включающий в себя противовоспалительную терапию, местные воздействия, диету и медикаментозные препараты, влияющие на метаболизм мочевой кислоты, может помочь в борьбе с подагрическим артритом.

Диета при подагрическом артрите

Учитывая, что подагра является следствием неправильного питания, то и её полного излечения невозможно достичь без чёткого выполнения необходимых диетических рекомендаций. Именно поэтому подагрический артрит в большинстве случаев носит прогрессирующее течение. Но хотелось бы акцентировать внимание больных именно на важности такого лечебного мероприятия, как диетотерапия. Согласно медицинской номенклатуре она относится к диетическому столу №6.

Главный принцип – исключение продуктов, которые являются источником пуринов. Ведь при их распаде происходит мощный выброс мочевой кислоты, которая не успевает связываться и выводиться из организма. Его ориентировочный состав приведен в таблице.

Как видно из приведенных данных, многое запрещено, но и достаточно продуктов для нормального здорового питания. Главное, о чём нужно помнить – недопущение избытка. Даже если случилось так, что человек не удержался и съел запрещённую пищу, то желательно сразу же принять соответствующие препараты, которые выводят или связывают продукты метаболизма мочевой кислоты.

Примерное меню при подагре на неделю

Понедельник:

• Завтрак: творог с фруктовым киселем, кофе с молоком;

• Ланч: Томатный сок;

• Обед: овощной рисовый суп, хлеб, компот;

• Полдник: яблоко, некрепкий чай с мармеладом;

• Ужин: картофельные оладьи, зелёный чай.

Вторник:

• Завтрак: каша на молоке, ржаной хлеб, ананасовый сок;

• Ланч: груша, грецкие орехи;

• Обед: Тушеный кролик, овощное рагу, компот;

• Полдник: Апельсиновый сок;

• Ужин: бутерброд с сыром, чай с молоком.

Среда:

• Завтрак: Морковные котлеты со сметаной, морс;

• Ланч: Банан;

• Обед: Вегетарианский борщ со сметаной, отвар шиповника;

• Полдник: грейпфрут, чай с джемом;

• Ужин: тыквенная запеканка, зелёный чай.

Четверг:

• Завтрак: вареное яйцо, бутерброд с сыром, чай с лимоном;

• Ланч: стакан вишневого сока;

• Обед: Форель, запеченная с картофелем, салат из овощей с маслом, морс;

• Полдник: Кефир, пастила;

• Ужин: Мюсли с орехами, морс.

Пятница:

• Завтрак: гречневая каша, сваренная на молоке, зелёный чай;

• Ланч: печеные яблоки с мёдом и орехами;

• Обед: овощной салат, отварной рис, хлеб, апельсиновый сок;

• Полдник: томатный сок;

• Ужин: тушеный картофель, салат из свежих овощей, стакан обезжиренного молока.

Суббота:

• Завтрак: яичница, кусок ржаного хлеба, кисель;

• Ланч: персиковый сок, миндаль;

• Обед: щи на бульоне из постного мяса, отвар шиповника;

• Полдник: банан;

• Ужин: суп из крупы, сырные палочки, чай с молоком.

Воскресенье:

• Завтрак: кукурузная каша на молоке, кофе с молоком;

• Ланч: кефир, пастила;

• Обед: винегрет, хлеб, морс;

• Полдник: яблоко;

• Ужин: отварной тунец со свежими или тушеными овощами.

Спустя год лечения, при удовлетворительном самочувствии и отсутствии рецидивов, жёсткие ограничения в питании могут быть сняты. В этом случае можно выбирать: либо продолжать придерживаться диеты и снизить дозировку принимаемых препаратов или вообще их отменить, либо продолжать приём медикаментов и допустить некоторые послабления в диете.