Главная » Список болезней » ЗОБ » Диффузный токсический зоб щитовидной железы


Диффузный токсический зоб щитовидной железы


Содержание статьи:

Что такое диффузный токсический зоб?

Диффузный токсический зоб – это патологическое состояние, обусловленное повышенной выработкой тиреоидных гормонов диффузной тканью щитовидной железы, и приводящее к отравлению организма этими гормонами – тиреотоксикозу.

Этиология и патогенез

Эта патология относится к аутоиммунным заболеваниям. Развитие болезни происходит полигенным, то есть многофакторным путем. Среди причин ДТЗ выделяют травмы психологического характера, черепно-мозговые травмы, болезни носоглотки, инфекционные и воспалительные заболевания, наследственность. У больных диффузным токсическим зобом происходит выработка антител, которые повреждают клетки щитовидной железы. Из-за нарушений она начинает вырабатывать большое число тиреоидных гормонов.

В большинстве случаев от диффузного токсического зоба страдают женщины. Болезнь поражает их в 8 раз чаще, чем представителей мужского пола. Средний возраст, на который приходится пик болезни – от 30 до 50 лет. Однако нередки случаи, когда зоб развивается в других возрастных группах: у подростков, будущих мам и тех женщин, которые вступили в период менопаузы. ДТЗ – патология распространенная, от нее страдает один человек из 100.


Симптомы диффузного токсического зоба

На начальной стадии болезнь никак себя не проявляет. По мере развития патологического процесса масса щитовидной железы начинает увеличиваться. Вместо положенных 20 г, орган весит 50 г. Из-за этого на шее с передней стороны образуется выпуклость. Причем, растут обе доли щитовидной железы равномерно.

Среди прочих симптомов диффузного токсического зоба можно выделить следующие:

  • У человека возникают трудности с принятием пищи и воды;

  • Пациент жалуется на ощущение постоянного давления в шее;

  • Вследствие пережатия гортани дыхание становится более шумным;

  • Когда человек лежит, появляется одышка;

  • Больного мучают приступы головокружения;

  • Появляется зоб, который виден невооруженным взглядом;

  • Глазные яблоки увеличиваются в размерах и выступают из орбит. Это происходит из-за аутоиммунного воспаления, а также в результате отечности окружающих тканей. При этом глаза широко раскрыты, сильно блестят. Именно симптоматика со стороны глаз часто проявляется раньше остальных признаков болезни и даёт возможность заподозрить развитие диффузного токсического зоба;

  • На фоне изменения со стороны глазных яблок у больного развивается хронический конъюнктивит;

  • Тяжелая форма болезни провоцирует развитие жировой дистрофии печени и цирроза;

  • Сердцебиение учащается и превышает 120 ударов в минуту. Повышается артериальное давление, пациент жалуется на колющие боли в области сердца. Среди прочих сердечных нарушений может проявиться аритмия, экстрасистолия, сердечная недостаточность;

  • Кожа становится отечной, покрывается коркой. На ощупь она теплая и влажная;

  • Часто у больных ДТЗ наблюдается витилиго;

  • Пациент начинает замечать у себя выпадение волос;

  • Разрушаются ногти, развивается эритема, ноги могут отекать;

  • Усиливается работа потовых желез, на фоне чего человек страдает от повышенной потливости;

  • Аппетит у больного возрастает, но он при этом активно сбрасывает вес, так как все обменные процессы ускоряются;

  • Температура тела все время немного повышена: от 37 до 37,5 градусов. При этом никаких сопутствующих воспалительных процессов не наблюдается;

  • Больной страдает от множественного кариеса;

  • Руки и голова пациента подрагивают;

  • Появляется склонность к часто рецидивирующим пневмониям;

  • Человек суетлив, излишне раздражителен, тревожен;

  • У мужчин на фоне болезни развивается импотенция, снижается влечение к противоположному полу;

  • У женщин наблюдаются отклонения в менструальном цикле, иногда месячные задерживаются на продолжительный срок и могут отсутствовать более полугода;

  • Часто больные страдают от диареи, иногда, но редко, от приступов тошноты и рвоты;

  • Больные жалуются на внезапно возникающие приступы мышечной слабости.

Симптомы схожи с признаками такой болезни, как гипертиреоз. Но при диффузном токсическом зобе есть три характерных черты: формируется выпячивание на шее, наблюдается выраженный экзофтальм и иногда припухание кожи в области голеней.


Причины диффузного токсического зоба

зоб

Причины, провоцирующие развитие диффузного токсического зоба, следующие:

  • Наследственный фактор. Часто болезнь наблюдается в кругу семьи;

  • Недостаточное поступление йода с едой и питьем. Он необходим для нормальной работы щитовидной железы. Когда его мало, происходит рост числа тиреоцитов;

  • Принадлежность к женскому полу. Как было установлено, женщины страдают от диффузного зоба чаще, чем мужчины. Это объясняется гормональными перестройками в организме. Речь идёт о периоде вынашивания ребенка, о кормлении грудью, о вступлении в менопаузу. Отрицательно сказаться на здоровье и стать причиной развития болезни могут аборты и гормональная контрацепция, используемая самостоятельно;

  • Прием препаратов йода без врачебного контроля, а также работа в местах его добычи и активного использования. Переизбыток этого элемента в организме не менее опасен, чем и его недостаток;

  • Аутоиммунные состояния, к которым можно отнести склеродермию, ревматоидный артрит, диабет. На фоне сбоя иммунной системы может пострадать щитовидная железа, её поражение включается в общую реакцию иммунитета;

  • Возраст до 40 лет – ещё один фактор, повышающий риск развития болезни. Чаще всего она манифестирует тогда, когда иммунитет человека силен и активен;

  • Продолжительные стрессовые ситуации, психологические потрясения, приводящие к нервному истощению, становятся причинами развития болезни. На этом фоне нарушается нервная регуляция, которая важна для нормального функционирования железы;

  • Все факторы, влияющие на снижение иммунных сил: переохлаждение, вредные привычки, повышенные физические нагрузки;

  • Хирургические манипуляции со щитовидной железой. Однажды удаленный узел может стать толчком к разрастанию тканей органа.


Степени диффузного токсического зоба

Степени развития болезни зависят от тяжести токсикоза, вызванного гормонами, вырабатываемыми щитовидной железой. Также они обуславливаются размерами органа. Выделяют три степени развития болезни, имеющие характерные симптомы.

1 степень диффузного токсического зоба

Первая степень протекает достаточно легко, так как это начальная стадия болезни. В это время пациент жалуется на повышенную нервную возбудимость, начинает терять вес. Потеря массы тела в среднем составляет 15%. Заметно учащение пульса, появляются первые признаки тахикардии. Работоспособность человека снижается. Сам зоб не увеличен и не виден при осмотре.

Поводом для обращения к врачу часто становятся внезапные изменения кожного покрова. Усиливается пигментация, повышается потливость.

2 степень диффузного токсического зоба

Симптоматика по мере развития болезни усиливается. Эта степень характеризуется выраженной нервной возбудимостью. Продолжается потеря массы тела, она может достигать 20%. Признаки тахикардии усиливаются. Больной жалуется на хроническое чувство усталости, работоспособность ещё больше снижается. Зоб пока не виден, однако врач ощущает увеличение щитовидной железы при пальпации. Часто наблюдается недостаточность кровообращения. Визуально можно заметить небольшой зоб, когда человек совершает глотательные движения. Экзофтальм уже достаточно выражен. Периодически у больных формируются отеки на ногах, преимущественно в вечернее время.

3 степень диффузного токсического зоба

Последняя, и самая тяжелая с точки зрения терапии и состояния пациента степень развития болезни – третья. Помимо нервной возбудимости, человек утрачивает способность к труду. Заключительную стадию диффузного токсического зоба характеризует выраженная потеря массы тела и серьезные нарушения со стороны сердечнососудистой системы. На фоне болезни развивается мерцательная аритмия, сердечная недостаточность.

Часто поражается печень, появляется выраженная мышечная слабость. Доходит до того, что больному становится проблематично встать со стула. Сухожильные рефлексы повышаются. На этой стадии пациент может потерять зрение.

Зоб увеличивается в размерах, становится заметен даже неспециалисту. Шея может деформироваться, появляются отеки в этой области.


Осложнения диффузного токсического зоба

Осложнения диффузного токсического зоба

Болезнь опасна развитием осложнений:

  • Наблюдаются поражения сердечнососудистой системы, в частности, развитие «тиреотоксического сердца». Симптомы этого состояния: сердечная недостаточность, стенокардия, синусовая тахикардия. Причем, учащенное сердцебиение не зависит от физических нагрузок, не снижается во время ночного отдыха;

  • Развивается гипертоническая болезнь, могут формироваться пороки сердца;

  • Серьезное осложнение со стороны ЖКТ – возникновение тиреотоксического гепатоза. Это состояние грозит перерасти в цирроз и вызвать гибель больного;

  • Патология осложняется приступами мышечной слабости, в некоторых случаях развивается паралич;

  • Тиреотоксический криз – серьезное осложнение диффузного зоба, угрожающее жизни пациента. Встречается нечасто, в большинстве случаев при тяжелом течении болезни. При этом продукция гормонов резко увеличивается, что вызывает формирование тяжелого тиреотоксикоза. При этом человек находится в сознании, на начальных этапах криза он очень суетлив, часто агрессивен. Психоз может смениться резкой апатией, малоподвижностью, могут появиться головные боли выраженной интенсивности. Затем пульс резко возрастает, становится неритмичным, повышается уровень артериального давления, учащается дыхание. Человек сильно потеет, температура тела растет, может достигать 41 градуса. Нередко наблюдается рвота, пожелтение кожных покровов. Завершением тиреотоксического криза нередко становится потеря сознания и развитие комы. Лечение должно осуществляться только в условиях стационара, помощь следует оказать как можно быстрее. Летальный исход при кризе наступает в 50% случаев.


Диагностика диффузного токсического зоба

Когда клинические проявления диффузного токсического зоба ярко выражены, постановка диагноза не осложнена. Такие внешние проявления, как низкая масса тела, патологическое состояние кожи и ногтей, учащение пульса и повышение артериального давления, позволяют доктору сделать предположение о наличии гиперфункции щитовидной железы. Если наблюдается офтальмопатия, то диагноз практически очевиден.

Для его подтверждения проводятся следующие виды обследований:

  • Анализ крови на гормоны. Чтобы исключить ошибку, необходимо проведение лабораторных исследований. Результаты анализов указывают на повышение количества в организме тиреоидных гормонов при снижении числа ТТГ. Для проведения исследования осуществляется забор крови на определение уровня гормонов (гормона гипофиза и гормонов щитовидной железы);

  • Иммуноферментальный анализ. Для того, чтобы отличить диффузный токсический зоб от схожих состояний, проводят иммуноферментальный анализ, который даёт возможность определить наличие в крови антител к ТТГ, тиреоглобулину и тиреоидной пероксидазе;

  • УЗИ. Пациенту также рекомендовано пройти УЗИ щитовидной железы. Оно позволит определить наличие диффузного увеличения органа, изменение его структуры;

  • Сцинтиграфия. Такой метод, как сцинтиграфия, даёт возможность узнать объемы и форму органа. К тому же, метод позволяет обнаружить участки активной диффузной ткани железы;

  • Также врач изучает рефлексы пациента;

  • Радиодиагностика в последнее время применяется все реже. Этот метод основан на введении в вену больного изотопов йода и измерении их концентрации спустя сутки с помощью специальной камеры;

  • Проведение рентгенологического исследования целесообразно, когда зоб достигает внушительных размеров и сдавливает пищевод. Снимок делается в двух проекциях, это демонстрирует картину изменения в лимфатических узлах и дает возможность обнаружить сужение органов шеи;

  • Биопсия. Когда врач обнаруживает уплотнения и вторичные узлы, пациент отправляется на тонкоигольную аспирационную биопсию. Процедура позволяет исключить или подтвердить рак щитовидной железы и увеличение объемов лимфатических узлов.

Вспомогательным методом диагностики является компьютерная томография. Если сосуды и объем органа увеличены, края неровные, присутствуют узлы и кисты, то диагноз подтверждается.

  Нашли ошибку в тексте? Выделите ее и еще несколько слов, нажмите Ctrl + Enter

Лечение диффузного токсического зоба

Лечение диффузного токсического зоба

Терапия болезни в первую очередь преследует цель нормализовать уровень гормонов, вырабатываемых железой. Для этого в арсенале врачей имеются гормональные средства, а также препараты йода. В некоторых случаях показано хирургическое вмешательство, а также использование радиоактивного йода. Определяется со способом лечения врач. Это зависит от ряда факторов, в частности, от стадии болезни, возраста пациента, наличия других заболеваний и т. д.

Для терапии ДТЗ используются препараты, содержащие йод. Они позволяют восполнить его дефицит и остановить разрастание органа. Однако приём этих средств должен проводиться под строгим врачебным контролем, так как при диффузном зобе препараты йода могут спровоцировать уплотнение железы и её увеличение в размерах!

Такое средство, как Дийодтирозин, содержит аминокислоту тирозин и йод. Его преобразование в организме способствует обезвреживанию избытка тироксина и нормализации состояния больного. Препарат используется при нехватке йода в организме, однако, как самостоятельный терапевтический метод применяется крайне редко. Показано курсовое лечение.

По теме: Тест на определение уровня йода в организме

Для того, чтобы снизить число вырабатываемых тиреоидных гормонов, применяют тиреостатические препараты. К таким средствам можно отнести Митезол, Тирозол, Тиамазол, Пропицил. Такое средство, как Мерказолил, назначают при ДТЗ три раза в день, таблетку нельзя разжевывать, следует запивать большим количеством воды. Если болезнь протекает тяжело, показано постепенное увеличение дозы, а после нормализации состояния дозировку снижают каждые пять дней. Грамотный подход к составлению лечебной схемы важен, чтобы не спровоцировать осложнения болезни.

Отмена антитериоидных средств происходит только при исчезновении признаков токсикоза, при нормализации пульса, наборе массы тела, после устранения тремора конечностей. Подход к лечению диффузного токсического зоба должен определяться индивидуально. Терапия Мерказолилом может быть начата при любой степени тяжести болезни.

Общее время терапии лекарственными средствами при этой болезни составляет от года до полутора лет. Если препараты невозможно отменить после указанного срока, больного направляют либо на операцию, либо на радиойодтерапию. Когда у пациента возникают частые рецидивы, нельзя постоянно лечить его Мерказолилом. Это чревато формированием рака щитовидной железы.

Если болезнь обнаруживается у женщины на сроке вынашивания плода до 12 недель, ей необходимо будет прервать беременность. Если болезнь не достигла третьей степени, то пациентке рекомендован приём антитериоидных препаратов. Дозу подбирают минимальную. Во время кормления грудью возможно принимать только Пропицил. Если болезнь протекает тяжело, то показано оперативное вмешательство.

Также для терапии зоба часто используют кортикостероиды. Они оказывают влияние на деятельность надпочечников, на метаболизм гормонов и в дополнении к этому имеют иммунодепрессивное действие.

Снизить тревожность, нормализовать сон помогут седативные средства. Больному назначают с этой целью Фенобарбитал, который дополнительно оказывает влияние на уровень гормонов.

К хирургическому вмешательству имеются четкие показания:

  • Тяжелое течение болезни;

  • Третья стадия зоба с пережатием гортани и выраженным косметическим дефектом;

  • Невозможность приема антитериоидных средств из-за аллергической реакции;

  • Неэффективность лечения лекарственными средствами на протяжении полугода;

  • Мерцательная аритмия;

  • Частые рецидивы болезни.

Нельзя проводить операцию при болезни почек и печени, а также при иных состояниях, которые являются противопоказаниями к проведению общего наркоза. Как правило, удалению подлежит практически весь орган. Операция носит название «тиреоидэктомия». Проводится она тогда, когда все показатели приходят в норму. Лечение послеоперационного гипотиреоза осуществляется с помощью гормональной заместительной терапии. Спустя 5 дней после хирургического вмешательства больного отпускают домой.

Важно придерживаться следующих рекомендаций:

  • В первые дни нельзя есть твердую пищу, чтобы избежать совершения активных жевательных и глотательных движений. Они вызывают боль, а отечность тканей гортани создает трудности с проглатыванием. Поэтому пища должна быть жидкой. Спустя несколько недель это ограничение снимается;

  • Важно после удаления органа следить за своим меню. Диета необходима для поддержания нормального веса, так как повышается вероятность ожирения;

  • В рацион должны входить продукты, богатые белками и витаминами. Обязательно присутствие морепродуктов, морской рыбы;

  • Нельзя без консультации с врачом принимать препараты, содержащие йод;

  • Важно соблюдать режим дня и отдыхать не менее 8 часов в сутки;

  • После удаления щитовидной железы следует избегать нахождения на солнце. Тем не менее, прогулки больному необходимы;

  • Раз в месяц в течение первого года после операции необходимо посещать эндокринолога для контроля состояния.

Оставшийся после проведенной операции шрам на шее первое время будет красным и может увеличиться в размерах. Это нормальное состояние, и спустя два года он посветлеет и станет тоньше.

Лечение диффузного зоба радиоактивным йодом

Лечение радиоактивным йодом диффузного зоба

Метод лечения радиоактивным йодом даёт положительные результаты. Для этого больному необходимо принимать внутрь капсулы или жидкость, которые его содержат. Введение препарата через вену практикуется, но крайне редко.

Когда средство попадает в организм, оно начинает накапливаться клетками железы, из-за чего происходит их отмирание. На месте погибших клеток формируется соединительная ткань. Исследования показывают, что йод также имеет свойство накапливаться в молочных и слюнных железах, в слизистых оболочках ЖКТ.

Примечательно, что средство распределяется в органе неравномерно. Одна, преимущественно центральная часть железы, разрушается, а её периферические отделы продолжают функционировать. Причем, окружающие орган ткани не страдают от действия изотопа.

Существуют особенности проведения терапии:

  • Прежде чем начать лечение, важно отказаться от приема тиреостатических средств. Сделать это нужно за несколько дней до начала интенсивного воздействия радиоактивного йода. Если этого не сделать, эффективность терапии изотопом будет снижена;

  • Нельзя начинать лечение во время беременности;

  • Стоит за несколько дней до начала терапии отказаться от некоторых продуктов питания. В частности, речь идёт о морепродуктах (креветки, мидии, крабовые палочки, морская капуста, рыба, крабы и т. д.), а также от йодированной соли. Стоит избегать продуктов, содержащих такую соль (колбаса, сыр, консервы);

  • Нельзя использовать в пищу продукты на основе сои. Иногда содержание в них йода крайне высоко;

  • Не рекомендуется есть за два часа до начала процедуры и спустя менее чем такое же время после приема капсулы;

  • Для того, чтобы избежать усугубления эндокринной офтальмопатии, которая может быть спровоцирована лечением радиоактивным йодом, целесообразен предварительный курсовой приём глюкокортикоидов;

  • Предварительно необходимо проведение УЗИ щитовидной железы, позволяющее определить ее размеры. Это необходимо сделать для того, чтобы максимально точно рассчитать дозу вводимого препарата;

  • Стоит отказаться от грудного вскармливания, если женщина проводит лечение радиоактивным йодом.

Эффективность лечения радиоактивным изотопом йода высока. Полученные данные указывают на то, что излечиваются более 99% больных. Однако до сих пор не утихают споры по поводу безопасности проводимой процедуры. Известно, что в течение короткого времени йод распадается наполовину, это снижает его активность. Этот срок составляет 8 суток, а значит, он не успеет навредить другим системам организма и окружающей среде.

Выводится изотоп в основном с мочой. Поэтому если она попадет на вещи или постельное белье, их необходимо заменить и выстирать, лучше отдельно. Если в ближайшем окружении имеются дети, не достигшие 2 лет, то следует избегать контакта с ними, не менее чем 9 дней. Если работа связана с общением с детьми, то следует взять больничный на один месяц после проведенной терапии.

Некоторые ученые выдвигают теории относительно того, что те участки щитовидной железы, которые заместились соединительной тканью, подвержены образованию раковых опухолей. Поэтому однозначным противопоказанием к проведению терапии радиоактивным йодом является период вынашивания ребенка, кормление грудью, детский и подростковый возраст и увеличение зоба в объемах более чем на 40 мл.

В качестве вероятных осложнений после прохождения терапевтического курса выделяют развитие йодиндуцированного тиреотоксикоза. Причем, если его симптомы проявляются сразу после первого приема препарата, то чаще всего они проходят быстро и бесследно. Когда признаки патологии возникают позже, спустя 5 дней от начала лечения, тогда болезнь будет носить затяжной характер.

Также на фоне терапии радиоактивным йодом может развиться тиреотоксический криз, сформироваться загрудинный зоб и возникнуть невозможность использовать препараты, содержащие йод. Иногда пациенты жалуются на появление чувства першения в горле, на слабость, тошноту и потерю аппетита. Может наблюдаться незначительная припухлость в соответствующей области шеи.

Еще одно правило – использование противозачаточных средств после окончания лечения изотопом. Делать это необходимо на протяжении 4 месяцев, чтобы избежать риска оплодотворения и нанесения вреда здоровью будущего ребенка. Лучше всего планировать беременность не ранее, чем спустя два года после проведенной терапии, так как радиоактивный йод имеет свойство проникать через плаценту.

По теме: Эффективные рецепты народной медицины от зоба


Профилактика диффузного токсического зоба

Профилактика диффузного токсического зоба

Комплексная профилактика болезни – лучший способ её избежать.

Для этого нужно придерживаться следующих рекомендаций:

  • Следить за состоянием иммунитета, закалять организм. Не стоит начинать сразу же нырять в прорубь. Начать следует с обтираний влажным полотенцем, постепенно переходя к более интенсивным перепадам температуры путем обливаний;

  • Диета важна для поддержания железы в нормальном состоянии. Для этого нужно включать в рацион морские продукты и зелень, так как они богаты йодом и прочими микроэлементами;

  • При добавлении соли в блюда нужно использовать её йодированный аналог. Важно солить уже готовую пищу, так как в процессе термической обработки йод имеет свойство испаряться;

  • После консультации с доктором можно по его рекомендации несколько раз в год принимать витаминно-минеральные комплексы курсами;

  • Выполнять физические упражнения, направленные на укрепление мышц шеи;

  • Выпивать не менее 2 литров воды в день;

  • Избегать повышенных физических нагрузок и стрессов;

  • Стараться не находиться в местах с уровнем радиации выше установленной нормы;

  • Посещать эндокринолога с профилактической целью. Особенно это актуально для тех, у кого в семье имелись случаи диффузного токсического зоба;

  • Не использовать без консультации с доктором йодсодержащие препараты;

  • Необходима санация всех очагов хронической инфекции.

Если отсутствует адекватная терапия болезни, прогноз для больного неблагоприятный. ДТЗ со временем обязательно приведет к развитию серьезных осложнений, таких, как сердечная недостаточность, истощение организма, тиреотоксический криз.

Большая часть пациентов хорошо реагируют на медикаментозное лечение, их состояние нормализуется, сердечный ритм восстанавливается. Операция часто вызывает последующий гипотиреоз, поэтому важен приём соответствующих средств.


Автор статьи: Зуболенко Валентина Ивановна, врач-эндокринолог, специально для сайта ayzdorov.ru

Задать свой вопрос

Читайте также:

ЗОБ - причины, симптомы, виды и лечение

На первичных этапах больные могут не отмечать даже малейших проявлений зоба. Формирование данного недуга со временем провоцирует явное выпирание или вздутие шеи в передней её части (в области кадыка). Увеличенная эндокринная железа начинает также давить на трахею, нервные окончания и...


Эффективные рецепты народной медицины от ЗОБа

Одним из наиболее эффективных средств в лечении ЗОБа щитовидной железы является кора усохшей вишни. В отличие от коры живого дерева, усохшая вишня более богата полезными веществами. Причина кроется в следующем. По древесине и лубу (трубчатым образованиям в структуре...


Многоузловой зоб

Многоузловой зоб может на протяжении долгих лет не влиять на функцию щитовидной железы, и у пациента не возникает дискомфорта и жалоб. Пока узел не достигнет размера 1–2 см в диаметре, внешне разглядеть его достаточно проблематично. При таком течении болезни узлы часто обнаруживают во время профилактических осмотров на...


Диффузно-узловой зоб

Как правило, на первых стадиях развития заболевания симптоматика либо полностью отсутствует, либо настолько скудна, что больной не придает проявлениям особого значения. По мере развития патологического процесса интенсивность симптомов возрастает. Рост щитовидной железы и узелковых новообразований не всегда...


Популярные новости:

ДОБАВИТЬ КОММЕНТАРИЙ
Прежде чем задать вопрос, прочтите уже имеющиеся комментарии, возможно там есть ответ на ваш вопрос!


Комментарии и отзывы:
Пока нет отзывов к статье

Позвоните и запишитесь на прием к опытному врачу:
☎ 8 (499) 519-32-46
Москва
☎ 8 (812) 243-12-94
Санкт-Петербург
Ежедневно с 8.00 до 22.00
Наш оператор подберет для Вас квалифицированного врача и ближайшую клинику к вашему дому или месту работы
Другие города

Это интересно!
Загрузка...
×