Где я: Главная » Список болезней » Полипы » Полипы в носу


Чем опасны полипы в носу? Симптомы, лечение и удаление


Полипы в носу

Полипы в носу – это образования, имеющие доброкачественный характер, округлую форму, которые являются итогом разрастания слизистой оболочки, выстилающей полость носа. Если сравнить эти образования по виду с другими телами, то они могут быть похожи на грибы, на горошины или на виноградные грозди.

Согласно статистике, эти образования являются самым частым осложнением ринита хронического характера. В мире от них, по разным данным, страдают от 1 до 4% людей, большинство их носителей имеют мужской пол. У них разрастания образуются в 4 раза чаще, чем у женщин. Если обращаться к структуре выростов, то у детей преобладают антрохоанальные полипы (формируются из слизистой, выстилающей гайморовы пазухи), а у взрослого населения – этмоидальные (формируются из слизистой оболочки, выстилающей решетчатый лабиринт).

Главная опасность наличия полипов в носу заключается в том, что при отсутствии лечения они способны укоротить жизнь больного на 6 лет. Дело в том, что облегчить носовое дыхание при полипах любые сосудосуживающие капли не смогут. Человеку по этой причине все время придется дышать ртом, что значительно повышает риск развития различных заболеваний дыхательных путей, а также повышает вероятность развития астмы

Содержание статьи:


Симптомы полипов в носу

Симптомы, указывающие на образование полипов на слизистой носа, следующие:

  • Дыхание носом либо затруднено, либо вовсе невозможно. Человек испытывает ощущение постоянной заложенности. Подобные трудности обусловлены тем, что ткани слизистой оболочки разрослись и перекрыли (либо полностью, либо частично) дыхательный просвет носового хода.

  • Когда присоединяется вторичная инфекция, слизистые железы начинают усиленно работать. По этой причине у больного повышается продукция слизи, в запущенных случаях она может иметь гнойные примеси.

  • Человек начинает чаще чихать. Эта защитная реакция организма объясняется тем, что полип раздражает реснички, покрывающие стенки слизистой носа. Они принимают его за инородное тело и с помочью чихания пытаются очистить нос.

  • Головные боли. Они обусловлены рядом факторов. Во-первых, организм, и в том числе головной мозг, начинает страдать от недостатка кислорода. Во-вторых, значительно разросшиеся образования давят на нервные окончания, вызывая естественную болевую реакцию. В-третьих, головная боль может быть обусловлена воспалительным процессом, протекающим в придаточных пазухах носа (в клиновидной, гайморовой, решетчатого лабиринта или в лобной пазухе).

  • Нарушения обонятельной функции. При значительно разросшихся полипах, может наблюдаться полная потеря чувствительности. Этот симптом обусловлен тем, что разросшаяся соединительная ткань нарушает работу рецепторов, которые ответственны за восприятие запахов.

  • Разросшиеся полипы могут влиять на вкусовые ощущения больного, становиться причиной появления неприятного привкуса во рту.

  • В детском возрасте образования могут стать причиной формирования неправильного прикуса. Если полип появляется у ребенка на первом году жизни, то это затрудняет его вскармливание, так как он не может нормально сосать и проглатывать пищу. В результате малыш страдает от хронического недоедания, что ведет к снижению массы тела и общей гипотрофии.

  • Изменения голоса, развитие гнусавости. В результате того, что ток воздуха по носовым ходам нарушается, больной начинает говорить в нос. Кроме того, известно, что нос – это тот орган, который участвует в образовании голоса.

Степень выраженности симптомов зависит от того, на какой стадии находится разрастание:

  • На первой стадии вырост небольшого размера, поэтому перекрывает лишь верхнюю носовую перегородку. Больной испытывает незначительную заложенность носа, которую часто воспринимает как обычную ОРВИ. Однако уже на первоначальных этапах полип может спровоцировать развитие отита, тонзиллита или аденоидита.

  • Вторая стадия полипоза характеризуется дальнейшим разрастанием соединительной ткани. Больной начинает испытывать трудности с обонянием, меняется его голос, приобретается гнусавость. Когда образование доходит до слуховой трубы, начинает искажаться речь, ухудшается слух. Если на этом этапе не обратиться за помощью, патологические изменения могут остаться навсегда.

  • Третья стадия характеризуется полным перекрытием носового хода, симптомы набирают полную силу. При присоединении инфекции происходит подъем температуры тела. Кроме того, больные страдают от головных болей, от повышенной утомляемости. Качество жизни значительно снижают постоянные выделения из носа.


Причины полипов в носу

Полипы в носу

Прежде чем обратиться к перечислению причин, приводящих к появлению полипов, следует понять механизм их возникновения. Когда в организм человека попадает вирусная инфекция, происходит размножение болезнетворных микроорганизмов. Это провоцирует отслоение клеток слизистой носа. Человек начинает страдать от заложенности, затруднения дыхания, носовых выделений. Если иммунная система функционирует нормально, а человек получает адекватное лечение, то примерно через неделю наступит полное выздоровление.

При хронитизации процесса происходит сбой местного иммунитета, а слизистая оболочка, чтобы усилить сопротивление, стремится увеличить занимаемые площади. Единственная возможность — это реализовать – начать разрастаться и уплотняться. Чаще всего этот процесс происходит в околоносовых пазухах. В один момент, слизистой там становится мало места, и она выходит в полость носа, так и образуется полип.

Поэтому конкретными причинами, приводящими к разрастанию слизистой носа, становятся:

  • Инфекции и простуды, которые сопровождаются насморком и возникают достаточно часто;

  • Хроническое воспаление, протекающее в околоносовых пазухах – фронтит, этмоидит, гайморит;

  • Насморк аллергического происхождения (сенная лихорадка);

  • Заболевания, такие как: бронхиальная астма, муковисцидоз, синдром Янга, синдром Черджа-Строс, назальный мастоцитоз, синдром Картагенера, непереносимость аспирина;

  • Наследственная предрасположенность к полипозу;

  • Слишком суженные ходы носа, нарушения в строении перегородки носа;

  • Патологические сбои в работе иммунной защиты.

То есть, носовые полипы - это заболевание полиэтиологическое, на которое влияют анатомия носа, хроническое воспаление его пазух и аллергия.


Чем опасны полипы в носу?

Опасность разрастания слизистой носа в первую очередь заключается в развитии осложнений. Когда естественное дыхание носом ничем не затруднено, происходит увлажнение и согревание воздуха, попадающего в легкие. Кроме того, из него удаляются пылевые частицы, которые остаются на слизистой, а затем естественным путем выводятся. Полипы не дают воздуху свободно проходить по носовому пути, что вынуждает человека дышать ртом.

В результате воздух не успевает должным образом согреться, что провоцирует такие заболевания, как:

В результате того, что происходит нарушение естественного сообщения между носовыми пазухами, больной страдает от хронического синусита.

Чем больше разрастание, тем сильнее оно давит на кровеносные сосуды носоглоточной ткани, вызывая тем самым воспаление миндалин и формирование аденоидов, увеличение небных миндалин с симптомами ангины. Также нарушение кровообращения может привести к развитию клиники хронического тонзиллита. Что касается нарушений со стороны слуховой трубы, то усиление давления на нее приводит к развитию отита или евстахиита. 


Диагностика полипа в носу

Полипы в носу

Заподозрить, что у пациента имеется полип в носу, врач может по его гнусавому голосу, даже если сам больной не предъявляет жалобы на затрудненное носовое дыхание. Если полип образуется в детском возрасте, то об этом доктору сообщит уже сам внешний вид ребенка. У таких детей постоянно раскрыт рот, отвисает нижняя челюсть, складки носогубного треугольника сглажены.

Чтобы уточнить диагноз проводится риноскопия, во время которой врач осматривает носовые полости с использованием специального зеркала. Полипы внешне представляют собой мясистые гроздевидные или одиночные разрастания.

Чтобы оценить стадию их развития иногда назначается КТ околоносовых пазух. Эта процедура обязательна к прохождению тем больным, которым назначена операция. Именно результаты томограммы дадут информацию хирургу об объёме будущей операции. Если проведение КТ по каким-либо причинам невозможно, то больному следует пройти рентгенографию.

Кроме выявления факта наличия полипов, следует исключить или подтвердить сопутствующую инфекцию. Для этого берется бакпосев из носа и зева, проводится фарингоскопия, отоскопия и микроларингоскопия. Необходим также забор крови на клинический анализ. Если имеется подозрение на аллергическую природу происхождения разрастания, то целесообразно проведение аллергических проб.

Все диагностические процедуры назначаются врачом-отоларингологом.


Ответы на популярные вопросы

  • Нужно ли удалять полипы в носу? Полипы страшны своими осложнениями, такими, как ночное апноэ, обострении астмы, инфекции синуситов. Оперативное вмешательство – это единственный способ удаления полипов носа. Однако отдельно стоит выделить такие современные способы удаления, как лазерное удаление и эндоскопическое удаление шейвером. Что касается консервативной терапии, то она направлена, в первую очередь, на устранение причины их разрастания. Её осуществляют как подготовительный этап перед операцией.

  • Можно ли греть полипы в носу? Греть полипы нельзя. Это не только абсолютно не эффективная процедура, но и в некоторой степени даже опасная, так как высок риск ожога слизистой оболочки. Не следует путать с удалением полипа термическим воздействием с помощью кварцевого волокна. Это процедура проводится врачом в условиях стационара. 

  • Возможно ли лечение без операции? Лечение без операции может быть направлено на профилактику рецидива полипов, либо при наличии конкретных противопоказаний к её проведению. Однако, важно понимать, что, если полип уже образовался в полости носа, без хирургического вмешательства самоустраниться он не сможет.

  Нашли ошибку в тексте? Выделите ее и еще несколько слов, нажмите Ctrl + Enter

Лечение полипов в носу

Полипы в носу

Консервативная терапия носового полипоза призвана, в первую очередь, устранить те факторы, которые оказывают влияние на усиленное разрастание слизистой оболочки. Это может быть целый комплекс процедур, предлагаемых современной медициной: лазеротерапия, инъекционное лечение, терапевтическое прогревание, приём лекарственных средств.

Подобрать оптимальную схему лечения сможет лишь врач хирург-отоларинголог. Иногда требуется дополнительная консультация аллерголога-иммунолога.

Итак, консервативное лечение сводится к:

  • Исключение влияния факторов-провокаторов, оказывающих положительное воздействие на утолщение и рост слизистого слоя. Важно исключить контакт со всевозможными аллергенами (бытовыми, пыльцевыми, лекарственными, профессиональными).

  • Необходимо своевременно устранять все инфекционно-воспалительные процессы в носоглотке.

  • Важно соблюдение диеты, с исключением продуктов-аллергенов, а также острого и соленого. Под запретом кофе и алкоголь. Крайне желательно отказаться от приема НПВС, а также от пищи, содержащей консерванты, красители, салицилаты.

  • Полезны регулярные промывания полости носа с использованием солевых растворов, например, Долфин, Аква-марис, Маример, Гудвада, Физиомер, Аллергол доктора Тайса, Отривин -Море.

  • Помогает восстановить носовое дыхание гимнастика, предложенная Стрельниковой, дыхание по методу Бутейко, самостоятельный массаж троичного нерва.

  • Противоаллергическая и иммунная коррекция. 

Еще одним способом лечения полипов без хирургического вмешательства является термическое воздействие, когда образования нагреваются с помощью кварцевого волокна, вводимого в нос. Температура при этом достигает 70 градусов, что приводит к отторжению полипов, спустя в среднем три дня. Если больной не в состоянии высморкать их самостоятельно, то врач удалит отслоившиеся полипы с помощью пинцета.

 Такое лечение целесообразно проводить при наличии у человека следующих противопоказаний:

Лечение гормональными препаратами производится в том случае, если любое оперативное вмешательство полностью исключено. В высоких дозах больной получает внутрь кортикостероиды, на протяжении 3 недель. Либо их вводят инъекционно, непосредственно в разрастания. Однако, такой способ лечения грозит высоким риском рецидива.

Кроме того, гормональная терапия опасна своими осложнениями, среди которых привыкание организма, иммунодепрессивное влияние, угнетение работы надпочечников. Эффект от гормональных средств наступает очень быстро, но спустя время больной вновь почувствует ухудшение. Если практиковать такую терапию часто, то здоровье человека будет существенно ухудшаться.

Медикаментозная полипотомия

Следует более подробно остановиться на лечении полипоза гормонами. Чаще всего для этого врачами используется преднизолон. Его действие основано на снижении скорости деления клеток, что не даёт слизистой оболочке провисать дальше, а сам вырост со временем разрушается. Такая методика получила название медикаментозной полипотомии. Тем не менее, чтобы достигнуть положительного эффекта, больному потребуется принимать очень высокие дозы преднизолона ежедневно и на протяжении длительного времени. От полипов это избавит, но приведет к другим серьезным проблемам со здоровьем, например, к язве желудка, к ожирению, падению иммунных сил и пр.

Поэтому имеется ещё один вариант полипотомии с помощью гормональных средств – это введение их непосредственно в сам вырост. Таким образом, можно добиться разрушения полипа и избежать серьезных осложнений от приема гормонов внутрь. Выбор конкретного препарата и его дозировка осуществляется для каждого больного в индивидуальном порядке.

Больному делают до двух инъекций с интервалом в две недели. Это способствует отмиранию разросшихся тканей слизистой оболочки, и она удаляется из организма во время высмаркивания. Если техника проведения медикаментозной полипотомии не была нарушена, а дозировка и сам препарат были выбраны верно, то это приведет к значительному улучшению самочувствия больного уже спустя 30-60 дней.

Грамотно составленная программа реабилитации позволит отсрочить следующий рецидив заболевания на несколько лет. К сожалению, полностью устранить риск повторного разрастания слизистой невозможно.

Удаление полипов в носу лазером

Полипы в носу

Удаление разрастания с использованием лазерного луча является одним из современных методов операционного вмешательства. Она осуществляется с использованием лазерного оборудования, а также эндоскопа с камерой.

Среди достоинств лазерного лечения:

  • Скорость проведения операции;

  • Отсутствие выраженных болевых ощущений;

  • Отсутствие риска развития кровотечения во время операции;

  • Отсутствие риска инфицирования;

  • Визуальный контроль выполняемых действий;

  • Низкая вероятность рецидива заболевания;

  • Короткий восстановительный период (не более 4 дней);

  • Возможность амбулаторного проведения процедуры.

Среди недостатков лечения полипов лазером:

  • Невозможность устранения множественных разрастаний;

  • Невозможность вскрытия пазух носа и удаления полипозной ткани внутри них, что может спровоцировать рецидив.

Противопоказания и показания к удалению полипов в носу лазером

Среди противопоказаний к лазерной терапии:

  • Обструктивный бронхит;

  • Множественные полипозные разрастания;

  • Вынашивание ребенка;

  • Сезон цветения растений.

Показанием к проведению вмешательства является одиночный полип носа с сопутствующей симптоматикой. Кроме того, низкая травматичность даёт возможность провести операцию у пациентов, страдающих от бронхиальной астмы.

Как проходит операция?

В тот день, когда будет проведена процедура, больному необходимо воздержаться от еды. Суть операции сводится к следующему: врач вводит местный анестетик, после этого к месту имеющегося разрастания подводится эндоскоп, оснащенный камерой, а также лазерное оборудование. Луч нагревает клетки полипа и они начинают испаряться. Кровотечения не возникает по причине мгновенного запаивания сосудов (коагуляции).

После того, как операция завершена, человек остается под врачебным контролем ещё сутки, хотя иногда отпускается домой уже спустя несколько часов. В течение 4 последующих дней ему необходимо посещать доктора, чтобы он контролировал процесс заживления слизистой носа. Во время восстановительного периода необходимо исключить алкоголь, посещение парных и бань, а также воздержаться от высоких физических нагрузок, чтобы минимизировать риск развития послеоперационного кровотечения.

Сколько стоит процедура лазерного удаления полипов в носу?

В конкретной клинике стоимость на проведение лазерного удаления будет варьироваться. Но в среднем цена составляет 16000 рублей, что делает её вполне доступной для большинства населения.


Эндоскопическое удаление полипов в носу шейвером

Полипы в носу

Хирургия пазух носа с использованием функционального эндоскопа (Functinal Endoscopic Sinus Surgery) представляет собой новейшую технологию, в которой задействовано современнейшее эндоскопическое оборудование. Таким образом хирурги получили возможность осуществлять малотравматичное вмешательство с крайне низким риском развития осложнений. При такой процедуре образование будет удалено из организма полностью, понижает риск развития повторного разрастания на 50%. Кроме того, здоровые ткани не затрагиваются вовсе.

Решившись на подобную процедуру, предпочтение следует отдавать эндоскопической FESS. Именно эта операция позволяет осуществлять навигационный контроль работы шейвера (либо микродебридера). Лишь такой контроль позволяет вычистить полости решетчатого лабиринта полностью. Важность глобальной очистки заключается в том, чтобы минимализировать риск рецидива. Ведь если остались участки грибницы полипозной ткани, то спустя непродолжительное время (от 3 месяцев до полугода) она разрастется вновь. Как результат – новые вмешательства и финансовые потери. Кроме того, следует обратить внимание на имеющийся у врача опыт работы со столь современным оборудованием.

Есть несколько вариантов проведения вмешательства с использованием эндоскопического оборудования:

  • Эндоскоп + инструменты (не позволяет вычистить мельчайшие клетки, а также те, которые глубоко расположены);

  • Эндоскоп + шейвер;

  • Эндоскоп + шейвер + навигация (оптимальный метод).

Однако, несмотря на все преимущества такого вмешательство, оно невозможно к реализации, если обнаружены:

  • Серьезные нарушения работы внутренних органов;

  • Инфекция в острой фазе;

  • Обострения аллергии, бронхиальной астмы или обструктивного бронхита;

  • ИБС или сердечная недостаточность;

  • ОРВИ, гипертония, недомогание требуют некоторой отсрочки вмешательства.

Преимущества и недостатки метода

Среди преимуществ эндоскопического лечения шейвером:

  • Отсутствие необходимости разрезов, процедура проводится эндоназально;

  • Полный контроль врачом собственных действий;

  • Получение доступа к труднодоступным зонам носа;

  • Отсутствие травматизации здоровых тканей;

  • Отсутствие кровотечения;

  • Быстрое наступление облегчения, о котором заявляют до 80% больных;

  • Осуществление операции в условиях стационара, непродолжительное пребывание в больничной палате (от 3 дней до недели).

Среди недостатков проводимой процедуры:

  • Невозможность устранить истинную причину возникновения разрастания, что обуславливает риск его повторного появления (в 50% случаев).

Как проходит операция?

Полипы в носу

То поле, где будет проходить вмешательство обозревается врачом на мониторе. Для реализации процедуры доктору потребуется:

  • Сам шейвер (дебридер или микродебридер), который будет втягивать вырост и отрезать его у самого основания;

  • Оптический эндоскоп, имеющий различный уровень наклона;

  • Налобный осветитель;

  • Носовые зеркала.

Для проведения процедуры потребуется введение общего наркоза, так как это даёт возможность полноценного раскрытия соустья, а также улучшения дренажа. Хотя время восстановления после проведенной операции несколько удлинено, по сравнению с другими методами удаления полипов, однако риск рецидива в этом случае намного ниже. Если он и возникает, то значительно отсрочен во времени.

Когда начнет действовать анестезия, пациенту в рот будет вставлена специальная пластиковая трубка, позволяющая ему сохранять дыхание. Носовые пазухи раскрываются с помощью специальных инструментов, затем из них убираются все полипы и видоизмененные ткани. При проведении FESS есть отличная возможность исправить носовую перегородку, если она искривлена, а также осуществить биопсию тканей. По завершении вмешательства носовая полость перекрывается ватными тампонами. Их можно будет убрать спустя 12 часов.

Предоперационная подготовка

  • Предстоящее вмешательство нуждается в определенной подготовительной программе. Сдать все требуемые врачом анализы и пройти компьютерную томограмму пазух, Кроме того, может быть назначена коагулограмма, анализы крови на биохимию и клинику. Важно определить необходимость предварительного эндоскопического обследования, которое позволит дать хирургу информацию о предстоящей операции и оптимизировать ее.

  • За неделю до вмешательства. При выраженном полипозе больному назначают приём преднизолона на протяжении 7 дней. Суточная доза составляет 40 мг. Если обнаруживается активная инфекция, то она подлежит устранению. Важно полностью исключить приём нестероидных противовоспалительных средств, аспирина и витамина Е. Это связано с тем, что они оказывают отрицательное влияние на качество свертываемости крови.

  • За сутки до операции. Больному можно поужинать, но пища не должна быть тяжелой. Когда до момента вмешательства останется 6 часов, то любая еда и питье попадает под запрет. Если мучает жажда, то можно пополоскать ротовую полость.

Послеоперационный период

В это время на первый план выходит грамотная гигиена носовой полости. Дело в том, что после вмешательства снижается активность реснитчатого эпителия, слизистая повреждена и неспособна продуцировать защитный секрет в полном объеме. Это становится благоприятной средой для размножения бактерий. После удаления ваты, в носу образуются корки, кровь и налет фибрина.

Убрать можно лишь корки, находящиеся в преддверии носа, категорически запрещено сморкаться или употреблять горячую пищу. Об успехе операции свидетельствует головная боль и болезненные ощущения в некоторых лицевых отделах. Чувство обоняния может восстановиться в течение 30 дней.

В послеоперационный период возможно развитие осложнений: кровотечение, рецидив полипа, формирование спаек и присоединение инфекции.

Чтобы не допустить повторного разрастания тканей следует промывать нос солевыми растворами, которые были перечислены выше, а также использовать антигистаминные препараты, среди которых: Лоратадин, Кларитин, Цетрин, Зодак, Эриус и пр.

Кроме того, необходимо использование аэрозолей на основе гормонов:

  • Насобек

  • Беконазе

  • Беклометазон

  • Ринокленил

  • Фликсоназе

  • Асманекс

  • Назарел

  • Альдецин

  • Бенарин

  • Авамис

  • Назонекс.

Не менее для профилактики рецидива важна диета. Особую актуальность она приобретает во время цветения растений. Поэтому на этот период следует отказаться от употребления в пищу потенциально опасных продуктов, например, орехов и даров моря.

Больному обязательно нужно посещать лечащего ЛОР-врача каждые 12 недель. Делать это необходимо на протяжении года. Кроме того, показано наблюдение у аллерголога-иммунолога.


Автор статьи: Лазарев Олег Владимирович, ЛОР-врач, специально для сайта ayzdorov.ru


Читайте также:

Полипы в матке – инновационное лечение и удаление полипов шейки матки, причины и симптомы

Сами по себе полипы в матке не опасны, хотя могут спровоцировать серозные выделения и болевой синдром. Но при нарушении иммунитета или гормональных сбоях организма существует риск патологического перерождения клеток и начала злокачественного процесса.


Лечение полипов народными средствами, без операции

10 самых эффективных рецептов против полипов! В Японии, в Китае ещё несколько тысячелетий назад знали о целебных свойствах грибов рейши, кордицепс, маитаке, шиитаке, которые обеспечивают уникальные противоопухолевые полисахариды в их составе.


Железисто-фиброзный полип эндометрия

Чаще всего страдают женщины зрелого возраста, переступившие рубеж в 35 лет. Хотя не исключена гиперплазия эндометрия и в более молодом периоде. Частота встречаемости патологии варьируется в пределах от 6 до 20 %. Есть 3 способа удаления полипа эндометрия.


Полипы в желчном пузыре – что делать?

Может ли рассосаться полип в желчном пузыре? Возможно ли удалить только сами полипы, сохраняя функционирующий желчный пузырь? Что делать, если обнаружили полипы в желчном пузыре? Список лекарств и виды операции.


Полип цервикального канала

Чаще полипы обнаруживаются у женщин, перешагнувших рубеж в 40 лет. Врачи считают эту патологию фоновой. Наличие множественного цервикального полипоза увеличивает риск онкологии шейки матки, поэтому требует регулярного наблюдения у врача и своевременного удаления.


Полипы в кишечнике – причины, симптомы, лечение и удаление

Около 10% людей, перешагнувших рубеж в 40 лет, имеют опухоли в кишечнике. Причем у мужчин они образовываются в 1,5 раза чаще. Около 75% всех полипов в кишечнике способны переродиться в рак! Как этого избежать?


Полипы в желудке

Привести к онкологическому заболеванию могут до 5% опухолевидных образований. Перерождению подвержены аденоматозные полипы, которые бывают выявлены в 20% случаев. Диета, список лекарств и виды операции.



Популярные новости:

ДОБАВИТЬ КОММЕНТАРИЙ


Комментарии и отзывы:
Пока нет отзывов к статье

Позвоните и запишитесь на прием к опытному врачу:
8 (499) 519-32-46
Москва
8 (812) 243-12-94
Санкт-Петербург
Ежедневно с 8.00 до 22.00
Наш оператор подберет для Вас квалифицированного врача и ближайшую клинику к вашему дому или месту работы
Другие города

Это интересно!
Загрузка...


Поделиться